مداخلات درمانی در بیماران کوید-۱۹ (قسمت دوم)

شواهد امیدوار کننده 

رمدسیویر (Remdesivir): نوعی پیش داروی نوکلیوتیدی داخل وریدی آنالوگ آدنوزین است که به RNA پلی مراز وابسته به RNA ویروسی متصل می‌شود و از طریق خاتمه دادن زودرس رونویسی RNA از تکثیر ویروس جلوگیری می‌کند. این دارو اولین دارویی است که برای درمان کوید–۱۹ مجوز اضطراری را از FDA دریافت کرد. رمدسیویر یک پیش‌دارو است که در بدن به شکل فعال خود GS-441524 تبدیل می‌شود و از کپی برداری و ویرایش ژنتیکی ویروس جلوگیری کرده و در نتیجه تولید و تکثیر ویروس کاهش می‌یابد. رمدسیویر در ابتدا به عنوان ضد ویروسی علیه ابولا و هپاتیت C مورد استفاده قرار گرفت. در تحقیقات انجام شده نرخ مرگ و میر ۱۳% کاهش یافت و در بعضی از بررسی‌ها میزان بستری شدن از ۱۵ به ۱۱ روز کاهش یافت و در تعدادی نیز تاثیر قابل توجهی مشاهده نشد. با صدور مجوز اضطراری در ماه می سال ۲۰۲۰ برای استفاده از رمدسیویر در بیماران حاد، به این داده‌ها پاسخ داده شد. در ماه آگوست تصویب اصلاح شده، استفاده از دارو را برای تمام بیمارانی که باکوید-۱۹ بستری شده‌اند، صرف نظر از شدت بیماری آن‌ها، مجاز دانست.  

به دلیل کمبود منابع این دارو الویت استفاده از رمدسیویر در بیماران بستری در بیمارستان است که تحت اکسیژن تراپی هستند؛ نه بیمارانی که به اکسیژن با جریان بالا، ونتیلیشن غیر تهاجمی و یا تهاجمی، و یا اکمو نیاز دارند. 

طول مدت درمان با این دارو ۵ تا ده روز برای بهبودی مناسب است و طول یک دوره درمان، ۵ روز یا تا زمان ترخیص از بیمارستان است. 

در بیمارانی که در حال گرفتن رمدسیویر بوده و از وسایل اکسیژن تراپی به اکسیژن با فلوی بالا، ونتیلیشن غیر تهاجمی یا تهاجمی و یا اکمو نیاز پیدا می‌کنند باید دوره درمان کامل شود. 

از آنجا که در مورد اینکه آیا شروع رمدسیویر مزایای بالینی در بیماران تحت اکسیژن با جریان بالا، ونتیلیشن تهاجمی یا غیر تهاجمی و یا اکمو ایجاد کند، عدم اطمینان وجود دارد، توصیه‌ای برای شروع یا عدم شروع این درمان نمی‌دهد. 

ادامۀ درمان در بیمارانی که با دورۀ درمان ۵ روزه به بهبودی نرسیده‌اند، اطلاعات کافی در دست نیست ولی بعضی از متخصصین توصیه به استفاده از دورۀ ۱۰ روزه دارند.  

دگزامتازون و سایر کورتیکواسترویید: در ژوئن ۲۰۲۰ مشاهده شد که دگزامتازون باعث کاهش مرگ و میر بیماران کوید–۱۹ می‌شود. در یک مطالعه با بیش از ۶۰۰۰ بیمار، دگزامتازون باعث کاهش یک سوم مرگ و میر در بیماران تحت ونتیلاتور و یک پنجم بیماران تحت اکسیژن‌تراپی شد. در بیمارانی که در مراحل اولیۀ بیماری هستند، این دارو ممکن است حتی کمک کننده نبوده و باعث ایجاد عوارض شود. انستیتوی ملی سلامت آمریکا توصیه کرده این دارو در بیماران کوید–۱۹ که تحت ونتیلاتور یا اکسیژن درمانی توسط سایر روش‌ها هستند، استفاده شود. در ماه سپتامبر تحقیقات نشان داد به صورت کلی استروییدها باعث کاهش مرگ و میر به میزان یک سوم در بیماران مبتلا به کوید–۱۹ می‌شوند.  

شواهد نامطمئن 

فاویپیراویر (Favipiravir): داروی آنتی ویروسی است که در اصل برای مهار آنفلوانزا تولید شده است، فاویپیراویر توانایی ویروس را در کپی کردن مواد ژنتیکی مهار می‌کند. مطالعۀ کوچکی در ماه مارس تاثیر دارو را در مهار ویروس در بیماران کوید–۱۹ نشان داد، ولی همچنان به مطالعات بزرگتر نیاز است.  

MK-4482: ضد ویروس دیگری که در اصل برای مقابله با آنفلوانزا تولید شده است، این دارو نتایج امیدوار کننده‌ای را علیه ویروس کرونا در مطالعات سلولی و حیوانی داشته است.  

ACE-2 نوترکیب: برای ورود به سلول‌ها، ویروس کرونا ابتدا باید قفل آن‌ها را باز کند؛ این کار با اتصال پروتیین انسانی به نام ACE-2 انجام می‌شود. دانشمندان پروتیین‌های ACE-2 مصنوعی تولید کرده‌اند که ممکن است بتواند به عنوان طعمه عمل کند و ویروس کرونا را از سلول‌های آسیب پذیر دور کند. پروتیین‌های نوترکیب ACE-2 نتایج امیدوار کننده‌ای را در بررسی‌های آزمایشگاهی بر روی سلول‌ها نشان داده‌اند، اما هنوز در حیوانات یا انسان انجام نشده است. 

Ivermectin: داروی ضد انگل است که در ماه آوریل، محققان استرالیایی گزارش کردند که باعث مهار سلولی در بیماری کوید–۱۹ می‌شود اما آن‌ها از دوزی استفاده کردند که بسیار زیاد بود و ممکن است عوارض جانبی خطرناکی در افراد ایجاد کند. FDA بلافاصله هشدار در مورد مصرف داروهای ضد انگلی برای درمان یا جلوگیری از کوید-۱۹ صادر کرد. در حال حاضر از این دارو در هر ۳ مرحله بیماری استفاده می‌شود. 

Oleandrin: ترکیبی است که از گیاه خرزهره گرفته شده‌است و تحقیقات بر روی تاثیر آن در درمان کرونا فقط معطوف به آزمایشات سلولی بوده و بر روی حیوان یا انسان اثری نداشته است.  

 Convalescent plasma یا پلاسمای هیپرایمون: در این روش پلاسمای بیماران بهبود یافته از کوید–۱۹ را که سرشار از آنتی‌بادی است، به بیماران تزریق می‌کنند. و این کار به بدن در مقابله با ویروس‌ها کمک می‌کند. این درمان باید برای بیمارانی که در فاز اولیۀ بیماری هستند، استفاده شود و در بیماران حاد مزیتی ندارد. تحقیقات گسترده‌ای در جهت موثر بودن آن صورت نگرفته است، ولی این تحقیقات در حال انجام هستند و تا زمانی که درمان موثرتری برای بیماری کشف نشده باشد، می‌توان از این درمان استفاده کرد. سازمان غذا و دارو مجوز استفادۀ اضطراری از پلاسما را برای درمان بیماران کوید-۱۹ بستری در بیمارستان، صادر کرد. ولی باید موارد زیر مورد توجه قرار گیرد: 

• پلاسما را نباید استاندارد مراقبت برای درمان بیماران مبتلا به کوید-۱۹ دانست. 
• برای تعیین اینکه آیا پلاسما برای درمان کوید-۱۹ موثر و بی‌خطر است، به آزمایشات تصادفی آینده نگر، کاملاً کنترل شده و کاملاً قدرتمند نیاز است.  

آنتی‌بادی‌های مونوکلونال (mAb, moAb): پلاسمای افراد بهبود یافته از بیماری کوید-۱۹ حاوی ترکیبی از آنتی بادی‌های مختلف است که ممکن است بعضی از آن‌ها بر روی ویروس کوید-۱۹ موثر نباشد. محققان آنتی بادی موثر را شناسایی کرده و اقدام به تولید آنتی بادی‌های مصنوعی به نام مونوکلونال کرده‌اند.  

آنتی بادی‌های مونوکلونال اولین بار به عنوان یک درمان در دهۀ ۱۹۷۰ تولید شدند و از آن زمان FDA آن‌ها را برای ۷۹ بیماری از سرطان تا ایدز تایید کرده است. مطالعات بر روی تاثیر این مواد در حال انجام است. اخیرا FDA تایید اضطراری Bamlanivimab که یک آنتی بادی مونوکلونال است را صادر کرده است. این دارو در بیماران ۱۲ سال و بالاتر با حداقل ۴۰ کیلوگرم وزن که در مرحله خفیف تا متوسط بیماری هستند و احتمال وخیم‌تر شدن بیماری و بستری شدن را دارند و همچنین در بیماران ۶۵ سال بالاتر که دارای بیماری زمینه‌ای هستند توصیه شده است.  

اینترفرون‌ها: ویروس کرونا به عنوان بخشی از روش خود برای حمله به بدن انسان، اینترفرون را خنثی می‌کند. به دنبال این یافته محققان به بررسی بر روی تاثیر اینتررفرون در مراحل اولیه و جلوگیری از ابتلا به بیماری کوید–۱۹ پرداختند. آزمایش‌های سلولی و حیوانی نتایج مثبتی داشته است و منجر به آزمایش‌های بالینی شده است. توصیه به استفاده از اینترفرون‌ها در مرحلۀ حاد یا بحرانی بیماری نشده است. همچنین اطلاعات کافی برای استفاده از اینترفرون بتا در مرحلۀ زودرس بیماری خفیف یا متوسط (کمتر از ۷ روز از شروع بیماری) وجود ندارد. اینترفرون‌ها مولکول‌هایی هستند که سلول‌های بدن به طور طبیعی در پاسخ به ویروس‌ها تولید می‌کنند. آن‌ها اثرات عمیقی بر سیستم ایمنی بدن دارند، و آن را برای حمله به مهاجمان تحریک می‌کنند، در حالی که برای جلوگیری از آسیب رساندن به بافت‌های بدن، آن را دوباره مهار می‌کنند. تزریق اینترفرون مصنوعی اکنون یک روش درمانی استاندارد برای تعدادی از اختلالات ایمنی بدن است. یک مطالعه در چین نشان داد که این مولکول‌ها می‌توانند از آلوده شدن افراد سالم جلوگیری کنند. در تاریخ ۲۰ ژوویه، شرکت داروسازی انگلیسی سینرژن اعلام کرد که یک فرم استنشاقی از اینترفرون به نام SNG001 در یک آزمایش بالینی کوچک خطر ابتلا به کوید-۱۹ شدید را در بیماران آلوده کاهش می‌دهد. در تاریخ ۶ آگوست، انستیتوی ملی آلرژی و بیماری‌های عفونی آزمایش فاز III را در مورد ترکیبی از Rebif و داروی ضد ویروسی آغاز کرد. 

فیلتراسیون خون: FDA مجوز اضطراری برای استفاده از چندین محصول فیلتراسیون خون مانند کارتریج‌های هموپرفیوژن را صادر کرده است. استفاده از درمان هموپرفیوژن با برداشت سیتوکین‌ها از خون باعث کاهش طوفان سیتوکینی، تعدیل عملکرد سیستم ایمنی و در نتیجه بهبودی حال بیماران می‌شود. مطالعات متعددی بر روی این محصولات در بهبودی بیماران کرونایی انجام شده است و اثرات مثبت دیده شده است. تعدادی از مطالعات در ابعاد وسیع تر در حال انجام است.  

مهارکننده‌های سیتوکین: بدن مولکول‌هایی به نام سیتوکین‌ها را برای مقابله با بیماری‌ها تولید می‌کند. اما در تولید بیش از حد سیتوکین‌ها در روندی که طوفان سیتوکین نامیده می‌شود، اختلال در عملکرد سیستم ایمنی ایجاد می‌شود. در برابر ویروس کرونا، چندین مورد از این داروها در برخی از آزمایش‌ها تاثیر نسبی داشته‌اند و در برخی تاثیری نشان داده نشده است. داده‌های مقدماتی و منتشر نشده از آزمایش‌های کنترل شدۀ تصادفی در رابطه با بازدارنده‌های اینترلوکین تاثیر ساریلوماب یا توسیلیزوماب را در بیماران مبتلا به کوید-۱۹ نشان نداده است. داده‌ها در مورد اثر سیلتوکسیماب در بیماران مبتلا به کوید-۱۹ محدود است و از مطالعات منتشر نشده حاصل می‌شود. به همین دلیل استفاده از آنتی بادی‌های مونوکلونال گیرنده ضد IL-6 (به عنوان مثال ساریلوماب، توسیلیزوماب) یا آنتی بادی مونوکلونال ضد IL-6 (سیلتوکسیماب) برای درمان کوید-۱۹ توصیه نمی‌شود. 

سلولهای بنیادی (Stem cells): انواع خاصی از سلول‌های بنیادی می‌توانند مولکول‌های ضد التهاب ترشح کنند. در طول سال‌ها محققان سعی کرده‌اند از آن‌ها به عنوان درمانی برای درمان طوفان‌های سیتوکینی استفاده کنند و اکنون ده‌ها آزمایش بالینی برای بررسی تاثیر این مواد بر روی کوید-۱۹در حال انجام است.  

داروهای ضد انعقاد: ویروس کرونا با آسیب به سلول‌های مخاط رگ‌های خونی و ایجاد لخته ممکن است باعث ایجاد ایسکمی و آسیب‌های جدی شود به همین دلیل برای پیشگیری از این عوارض باید از این دسته از داروها استفاده شود. برای پیشگیری از تشکیل لختۀ این داروها در هر سه مرحلۀ بیماری و بعد از ترخیص تجویز می‌شود. 

ویتامین و مینرال‌ها: محققان بر این باورند که مصرف ویتامین C به دلیل کمک به کاهش التهاب، ویتامین D به دلیل کمک به تعدیل سیستم ایمنی و روی به دلیل کمک به عملکرد پروتیین‌ها در میزان نرمال آن در درمان بیماری کوید-۱۹ موثر خواهد بود ولی مطالعات انجام شده در این زمینه کم است.  

شواهد ناامید کننده 

لوپیناویر (Lopinavir) و ریتوناویر (Ritonavir) و یا سایر داروهای ضد ایدز 

کلروکین و هیدروکسی‌کروکین: بر اساس نتایج آزمایشات کنترل شده تصادفی بزرگ که بر روی بیماران بستری در بیمارستان انجام شد توصیه می‌شود که از کلروکین یا هیدروکسی کلروکین برای درمان کوید-۱۹ در بیماران بستری در بیمارستان استفاده نشود. 

موارد غیر علمی و کلاهبرداری 

نوشیدن یا تزریق مواد سفید کننده (مانند وایتکس) یا ضدعفونی کننده 

قرار گرفتن در مقابل نور فرا بنفش (UV) 

استفاده از زیرو آلات نقره 

تجویز داروهای ضد ویروس 

اثربخشی داروهای ضد ویروسی درکاهش مرگ و میر بیماران به طور کامل ثابت نشده است اگر چه برخی از این داروها باعث کاهش دورۀ علایم بالینی در بیماران کوید-۱۹ بستری شده‌اند و با در نظر گرفتن طراحی و محدودیت مطالعات، هزینه‌های بالا، محدودیت دسترسی، عوارض و نیاز به پایش حین درمان باید اقدام به تجویز این داروها کرد. هنوز سوالات بی پاسخ بسیاری در ارتباط با جمعیت هدف، بهترین زمان شروع، طول مدت درمان، اثربخشی و داروهای همراه وجود دارد. ولی نکتۀ مهم در هنگام شروع این داروها این است که باید در روزهای ابتدایی ابتلا به ویروس و در فاز تکثیر ویروسی شروع شوند. 

نتیجه‌گیری 

از زمان شیوع پاندمی بیماری کوید-۱۹ تا کنون داروها و مداخلات درمانی مختلفی برای نجات جان بیماران استفاده شده است و به دلیل ناگهانی بودن شیوع بیماری، آزمون و خطای زیادی اتفاق افتاده است. در مورد بعضی از داروها، بعد از مدتی استفاده به دلیل کاهش تاثیر، توصیه به عدم استفاده از آن‌ها شده است. بعضی از داروها نیز بعد از گذراندن مطالعات سلولی و حیوانی، بر روی انسان آزمایش شده و نتایج قابل قبولی داشته است. همان طور که خاطر نشان شد، تایید اضطراری FDA برای رمدسیویر، پلاسمای هیپرایمون، آنتی بادی های مونوکلونال و هموپرفیوژن صادر شده است و این درمان‌ها تا کنون توانسته‌اند جان بیماران زیادی را نجات داده و میزان مرگ و میر را کاهش دهند. تحقیقات گسترده در اکثر کشورهای بر روی داروهای موثر بر بیماری کوید-۱۹ در حال انجام است و گایدلاین‌ها در حال تغییر و تحول هستند.  

Reference 

1. World Health Organization. (2020). Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19): interim guidance، April 6، ۲۰۲۰٫ World Health Organization.  

1. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov 

1. https://www.fda.gov/drugs/coronavirus-covid-19-drugs/coronavirus-treatment-acceleration-program-ctap 

1. https://www.nytimes.com/interactive/2020/science/coronavirus-drugs-treatments.html 

1. Advice and guidance from WHO on COVID-19 https://www.who.int/ emergencies/ diseases/novel-coronavirus-2019، ۲۷ Feb 2020، version 1.4 

1. Brady L. Stein، MD، MHS. Coagulopathy associated with COVID-19، NEJM April 6، ۲۰۲۰