به بیماران دیالیزی، اطمینان می‌دهم: دیالیز، پایان راه نیست!

  • فوریه 2023
  • دیدگاه غیر فعال شده است

گفت‌وگو با خانم دکتر شهرزاد عصاره

عضو هیأت‌ علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران و رئیس انجمن نفرولوژی ایران

با تشکر از وقتی که در اختیار ماهنامه گذاشتید، ممنون می‌شوم اگر خودتان را معرفی کرده و خلاصه‌ای از سوابق‌تان را بفرمایید.

من دکتر شهرزاد عُصاره، استاد دانشگاه علوم‌ پزشکی ایران در رشتۀ نفرولوژی هستم. مدارک دکترای عمومی و تخصص داخلی را در سال‌های ۱۳۷۱ و ۱۳۷۴ از دانشگاه علوم پزشکی تهران و فوق‌تخصص نفرولوژی را در سال ۱۳۷۸ از دانشگاه علوم پزشکی ایران، اخذ کردم. از همان سال به عنوان عضو هیأت علمی، مشغول به کار شدم و درحال حاضر به عنوان رئیس بخش دیالیز و نفرولوژی بیمارستان هاشمی‌نژاد و رئیس دپارتمان نفرولوژی دانشگاه، مشغول به خدمت هستم. در سال۱۴۰۰ به عنوان رئیس انجمن نفرولوژی ایران _که در دوره‌های گذشته به عنوان عضو هیأت‌ مدیره و دبیر در آن مشغول به فعالیت بودم_ انتخاب شدم. از سوابق مدیریتی دیگر می­توانم به چهار سال عضویت در هیأت مدیرۀ انجمن نفرولوژی بین‌المللی   (ISN) و نایب‌رئیسی و سپس ریاست هیأت مدیرۀ خاورمیانۀ این انجمن، اشاره کنم.

 

خانم دکتر، شما اولین نمایندۀ خاورمیانه در انجمن نفرولوژی بین‌المللی بودید. لطفاً درمورد این تجربه هم توضیح دهید.

سال‌ها است که تمامی نفرولوژیست‌های ایران به طور گروهی، عضو انجمن نفرولوژی بین‌المللی هستند ولی هیچ‌گاه در هیأت‌ مدیرۀ این انجمن، عضوی نداشتیم. در سال ۲۰۱۷ من به عنوان عضو هیأت ‌مدیرۀ انجمن نفرولوژی بین‌المللی انتخاب شدم و از همان سال به عنوان نایب رئیس و از سال ۲۰۱۹ به عنوان رئیس بورد خاورمیانه در این انجمن، فعالیت داشتم. خوشبختانه پس از آن، ادامۀ مسیر برای سایر همکاران نیز فراهم شد و درحال حاضر، همکار دیگری از ایران در این هیأت‌ مدیره، انتخاب شده‌اند و عضویت ایران در بورد خاور میانه ISN کماکان ادامه دارد. این مسئله به افزایش مشارکت همکاران نفرولوژیست ایرانی در عرصۀ علمی و تحقیقاتی و مطرح شدن نام ایران در این انجمن به عنوان یک عضو مؤثر، اهمیت بسزایی داشته است.

 

سؤال اول من درمورد شیوع نارسایی کلیه در ایران است. من قبلاً مصاحبۀ دیگری از شما دیده بودم که در آن فرموده بودید در حدود ۱۰ درصد از جمعیت، دچار بیماری‌های کلیوی‌ هستند. آیا این آمار، صحیح است و درحال حاضر شایع‌ترین علل بیماری‌های کلیوی چه هستند؟

متأسفانه بله! در اکثر جوامع در حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد جمعیت، دچار نارسایی کلیه هستند که البته غالباً بیماری در درجات خفیف و ناشناخته است و شیوع نارسایی شدید و پیشرفتۀ کلیه تا این حد، زیاد نیست. البته در بعضی از آمارهایی که از مناطق مختلف کشور ما ارائه شده تا ۱۸% نارسایی کلیه نیز گزارش شده است که معمولاً در درجات خفیف است و با گرفتن آزمایشات اوره و کراتینین و محاسبۀ میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) مشخص می‌شود. نارسایی کلیه در مناطق مختلف، می‌تواند علل متفاوتی داشته باشد و علت شیوع بالای نارسایی کلیه در برخی از مناطق کشور، نیاز به بررسی بیشتری دارد. نارسایی پیشرفتۀ کلیه نهایتاً منجر به دیالیز می‌شود و با تشخیص و درمان به‌موقع، ممکن است بتوان از رسیدن به آن مرحله جلوگیری کرد یا آن را به تعویق انداخت. درحال حاضر شایع‌ترین علت نارسایی پیشرفتۀ کلیه در بسیاری از مناطق دنیا ازجمله ایران، دیابت است و بعد از آن فشارخون بالا و بیماری‌های دیگر کلیوی مثل گلومرونفریت‌ها‌، کلیۀ پلی‌کیستیک ارثی، بیماری‌های انسدادی و اورولوژیک و سایر علل نیز در بروز آن نقش دارند.

 

آیا تغذیه می‌تواند در بروز بیماری کلیوی، نقش داشته باشد؟

بله! مصرف گوشت و نمک زیاد، به‌خصوص گوشت‌های فرآوری شده، هم می‌تواند منجر به فشارخون بالا بشود و هم شیوع نارسایی کلیه و سنگ کلیه را افزایش دهد. لیکن با توجه به آنکه سرانۀ مصرف گوشت در کشور ما بالا نیست و در سال‌های اخیر، کاهش بیشتری نیز پیدا کرده است، این مسئله، عامل اصلی نیست و باید عوامل دیگری مثل رژیم‌های غذایی مستعدکننده به دیابت، مصرف مسکن‌ها و سایر داروها به‌صورت کنترل‌نشده، مصرف داروهای گیاهی با ترکیب نامشخص و بدون نظر پزشک متخصص، تأثیر آلودگی هوا و همچنین گرمای شدید محیط در برخی مناطق و مشاغل خاص را در نظر داشته باشیم.

 

بسیاری از مردم اصولاً نمی‌دانند چه عواملی باعث بیماری‌های کلیوی می‌شود و حتی بسیاری از افراد مبتلا به دیابت و فشارخون بالا، عواقب بیماری‌شان را نمی‌دانند. به نظر شما در این خصوص چه باید کرد؟

مهم‌ترین راه حل، اطلاع‌رسانی جمعی است. کاری که انجمن نفرولوژی ایران هرسال و همگام با انجمن نفرولوژی بین‌المللی به این منظور انجام می‌دهد، برگزاری «روز جهانی کلیه» است. همه ساله، روز جهانی کلیه با هدف اطلاع‌رسانی حداکثری به افراد جامعه درمورد بیماری‌های کلیه و عوامل مؤثر بر آنها در دومین پنجشنبۀ مارس یا هفدهم اسفند در کشورهای مختلف جهان و ایران برگزار می‌شود. هدف از این مراسم سالانه، آگاهی‌بخشی، پیشگیری و فرهنگ‌سازی در سطح جامعه برای مراقبت از کلیه‌ها است و درمورد لزوم توجه به عملکرد طبیعی کلیه‌ها و پیشگیری از بیماری‌های کلیوی در رسانه‌های جمعی و کانال‌های فضای مجازی، برنامه‌ها و سخنرانی‌های کوتاه متعددی منتشر شده و به‌طور هم‌زمان، بروشور و پمفلت درمورد بیماری‌های کلیوی نیز توزیع می‌شود. اساتید این رشته در این روز در شهرهای مختلف کشور در مراکز مختلف درمانی، رسانه‌های جمعی و کانال‌های اینستاگرامی خود و انجمن نفرولوژی ایران برای آگاهی‌بخشی درمورد بیماری‌های کلیوی، فیلم‌ها و سخنرانی‌های آموزشی، ارائه می‌کنند. روز جهانی کلیه، هرسال شعار متفاوتی دارد که در سال‌های گذشته درمورد چاقی و کلیه، دیابت و کلیه و مصرف داروهای مُسکن و کلیه بوده است. شعار روز جهانی کلیه در سال ۲۰۲۳، بلایای طبیعی وکلیه است و درمورد اثر حوادث طبیعی مانند زلزله، سیل و موارد مشابه بر کلیه‌ها هشدار می‌دهد. نشریۀ شما نیز می‌تواند در این مورد ما را یاری کند و توزیع وسیع آن در سطح جامعه و مراکز بهداشت، بسیار مفید خواهد بود.

 

سؤال بعدی من درمورد پیوند کلیه است. چند درصد از افرادی‌که دچار مرحلۀ نهایی بیماری نارسایی کلیه (ESRD) هستند، می‌توانند پیوند کلیه انجام دهند و پیوندها در ایران، چه اندازه موفق هستند؟

درصد بالایی از افراد مبتلا به نارسایی پیشرفتۀ کلیه اگر منعی برای پیوند نداشته باشند، می‌توانند پیوند انجام دهند. موارد منع پیوند کلیه عبارتند از: افراد با سن بالای هفتاد سال (که منع نسبی دارند)، افراد مبتلا به بیماری‌هایی که بلافاصله عود می‌کنند (که تعدادشان بسیار کم است)، بیمارانی که عفونت فعال یا سرطان درمان‌نشده دارند یا افراد مبتلا به نارسایی قلبی و عروقی خیلی شدید. در مجموع، بیش از هفتاد درصد کسانی که به مرحلۀ پیشرفتۀ نارسایی کلیه می‌رسند، منعی برای پیوند کلیه ندارند. مانع دیگر، مشکل مالی است. هرچند فرآیند پیوند، تحت پوشش بیمه است اما چنانچه بیماران در لیست دریافت عضو از بیماران مرگ مغزی نباشند، ممکن است بخواهند اقدام به خریدن کلیه نمایند که علاوه بر مذمومیت اخلاقی خرید و فروش عضو، بسیاری‌ از افراد به‌راحتی از عهدۀ آن برنمی‌آیند. ازطرفی اعضای خانواده نیز ممکن است تمایلی به اهدای کلیه نداشته باشند و در این صورت، بیماران باید چند سال در لیست انتظار باقی بمانند.

درمورد موفقیت پیوندهای کلیه در ایران باید بگویم که آمارهای بسیار خوبی داریم که با مراکز موفق دنیا قابل مقایسه هستند.

 

ما در ماهنامۀ دیالیز، پیام‌های زیادی از افرادی دریافت می‌کنیم که تمایل به فروش کلیه‌شان دارند. آیا خرید و فروش قانونی کلیه در کشور ما باعث شکل‌گیری تجارت کلیه نمی‌شود و نباید از آن جلوگیری بشود؟ آیا می‌شود کاری در این مورد انجام داد و با فرهنگ‌سازی، آن را به سمت درستی هدایت کرد؟

در دنیا و در اکثر کشورها برطبق بیانیه‌ای که سال‌ها پیش، نفرولوژیست‌ها و جراحان پیوند و سایر گروه‌های پزشکی مرتبط در شهر استانبول، پیرامون مسئلۀ پیوند عضو، امضاء کردند و به بیانیۀ استانبول معروف است، فروش عضو، ممنوع است و از نظر اخلاقی، مذمت می‌شود. مسئلۀ فروش کلیه در ایران از سال‌های جنگ آغاز شد. در آن زمان، بیماران برای پیوند کلیه با هزینه‌های خیلی بالا به خارج از کشور اعزام می‌شدند، قانون پیوند از مرگ مغزی هم هنوز تصویب نشده بود و بیماران برای پیوند در داخل کشور، هیچ راهی به جز اهدای عضو از طرف اعضای خانواده نداشتند. در این شرایط اگر بیمار به مرحلۀ دیالیز می‌رسید و از اعضای خانواده، کسی آمادۀ اهدای کلیه به وی نبود باید تا پایان عمر بر روی دیالیز می‌ماند. به این ترتیب در آن دوره، این قانون به عنوان یک ضرورت و در شرایط اضطرار مصوب شد که کسانی که قصد اهدا یا فروش کلیۀ خود را دارند، به انجمن حمایت از بیماران کلیوی مراجعه کنند و در آن‌جا ارزیابی بشوند و در ازای اهدای عضو، دولت مبلغی را به عنوان هدیه به آنها بدهد و مبلغی هم از طرف گیرنده به آنها داده شود. از مزایای این روش، آن بود که فروش کلیه از حالت مخفی، قاچاق و غیرقانونی در بیاید و به‌ شکل کنترل‌شده‌ و با بررسی پزشکی کامل برای دهنده و گیرنده انجام شود. در وضعیت قاچاق، بررسی‌های پزشکی فرد دهنده به درستی انجام نمی‌شود، احتمال آسیب فیزیکی در هنگام عمل و در آینده برای دهنده و گیرنده، بالا است و دهنده نسبت به حقوق خود، آگاه نیست. تا ‌جایی‌که ما مطلع هستیم در هند، چین، افغانستان، پاکستان و شاید در کشورهای دیگر هم این کار بعضاً به‌طور مخفیانه و غیرقانونی انجام می‌شود. لیکن با وجود آنکه این قانونی شدن، باعث می‌شود به دهنده توجه بیشتری بشود، آزمایشات و بررسی‌های لازم به‌طور کامل انجام شود، پیوند عضو در شرایط استاندارد بیمارستانی انجام گیرد و حمایت بیشتری از دهندۀ عضو بشود اما نادرستی اصل موضوع را که فروش عضو است، منتفی نمی‌کند. فروش عضو انسان در هرحال از نظر اخلاقی، نکوهیده‌ و ناپسند است. ما در یک بررسی که در آن با تعداد صد نفر دهندۀ کلیه مصاحبه کردیم، حدود ۹۵% مشخصاً علت دادن کلیه را نیاز مالی شدید، اعلام و بیان کردند که اگر در شرایط اجبار نبودند کلیۀ خود را اهدا نمی‌کردند. این امر، بسیار دردناک است و وضعیت ایده‌آل، آن است که منابعی برای اعطای وام به این جوانان‌ که اغلب در سنین بین ۱۸ تا ۴۲ سال هستند ایجاد شود و افراد برای رفع نیازهایی مانند پرداخت بدهی، اجاره‌ کردن خانه یا راه‌اندازی یک شغل، مجبور به فروش کلیه نشوند. ازطرفی ممکن است افرادی قلباً و به عنوان یک عمل انسان‌دوستانه مایل به اهدای عضو باشند و یا خانوادۀ بیمار بخواهند کلیۀ خود را به وی اهدا کنند که فروش کلیه، این اقدامات انسان‌دوستانه را نیز بسیار کاهش داده است. درست است که برای اهداکنندۀ عضو در خانواده نیز ممکن است خطراتی وجود داشته باشد اما اولاً هنگامی‌که فردی کلیه‌اش را به عزیزش اهدا می‌کند، برای نجات جان عزیزش رضایت قلبی دارد و دوم آنکه فردِ دهنده، همراه با گیرنده، سال‌ها تحت نظر خواهد بود و طبعاً خطرات کمتری تهدیدش می‌کند. متأسفانه افرادی‌که اقدام به فروش کلیه‌ می‌کنند، احتمالاً به‌دلیل ادامۀ مشکلات مالی و اجتماعی، هیچ‌گاه برای پی‌گیری وضعیت سلامت خود، مراجعه نمی‌کنند و ما دیگر از سرنوشت و سلامتی آنها مطلع نمی‌شویم. فردِ تک‌کلیه در معرض خطر بیشتر نارسایی کلیه، فشارخون بالا و دفع پروتئین قرار می‌گیرد و با پی‌گیری و چکآپ منظم می‌توان از این مشکلات، مطلع شد و جلوی پیشرفت آن را گرفت. لیکن عدم مراجعۀ دهنده، شانس پی‌گیری و پیشگیری از عواقب بعدی را از وی سلب می‌کند.

خوشبختانه سال‌ها است که در ایران، بعد از صدور مصوبۀ مجلس، پیوند از دهندۀ مرگ‌ مغزی، قانونی شده است. یعنی پزشکان، مجاز به برداشت عضو از فردی که دچار مرگ ‌مغزی شده است و شانس زنده ماندن ندارد، هستند. برای این کار درحال حاضر قوانین مشخصی وجود دارد و پس از تشخیص قطعی مرگ ‌مغزی با روش‌های مختلف و اعلام رضایت خانواده، عمل برداشت عضو صورت می‌گیرد. در آغاز، خانواده‌ها به اهدای عضو عزیزان‌شان راضی نمی‌شدند اما به‌تدریج با تلاش مستمر پزشکان برای متقاعد کردن خانوادۀ بیماران مرگ مغزی به اهدای عضو، فرهنگ‌سازی از طریق رسانه‌ها ازجمله ساختن فیلم­های سینمایی، داوطلب شدن افراد مشهور برای دریافت کارت اهدای عضو و مقبولیت یافتن این کار در فرهنگ جامعه به عنوان یک کار خیر، حالا بسیاری از افراد جامعه، کارت اهدای عضو دارند و خانواده‌های زیادی، داوطلبانه به اهدای عضو عزیزان‌شان رضایت می‌دهند. توجه کنید که در اهدای عضو از مرگ مغزی، نه‌‌تنها دو کلیه بلکه قلب، ریه‌ها، کبد، لوزالمعده و قرنیه، یعنی اعضایی که بعضاً از فرد زنده قابل اهدا نیستند، قابل اهدا خواهند بود و اهدای اعضای یک بیمار مرگ مغزی، سلامتی و جان حداقل ۸ انسان را نجات می‌دهد. به این دلیل، معتقدم در کنار آگاهی‌دادن مستمر به افراد جامعه برای اهدای عضو و در پیش گرفتن روش‌های جدید و منظم برای استفادۀ هرچه بهتر از این اعضا باید تلاش کنیم تا زمان صف انتظار پیوندهای مرگ مغزی که حدود دو، سه سال یا بیشتر است، کوتاه‌تر و فروش عضو، ممنوع شود. چنانچه در خیلی از کشور‌ها ، صف انتظارهای هفت تا ده سال هم وجود دارد، ولی باز هم فروش عضو ممنوع است.

 

آیا پیوند کلیه از اهداکنندۀ زنده نسبت به بیمار مرگ مغزی، مزیتی دارد؟

بله، این روش برتری­هایی دارد چون عضو با آسیب‌های ناشی از تصادف، ضربه به سر یا آسیب مزمن مثلاً  آسیب‌های ناشی از فشارخون یا بیماری‌های زمینه‌ای احتمالی مواجه نشده است. لیکن باید توجه کرد که مرگ مغزی با مرگ قلبی متفاوت است و در مرگ مغزی در هنگام برداشت عضو، خون‌رسانی به اعضا کاملاً برقرار است. پس اگر شرایط برداشت، ایده‌آل و سرعت رساندن عضو به بیمارستانِ محل پیوند، مناسب باشد، عملاً تفاوت زیادی بین اعضای دهندۀ مرگ مغزی و فرد زندۀ هم‌سن، وجود ندارد. از طرفی معمولاً سن دهنده و گیرنده، هماهنگ می‌شود تا گیرنده بیشترین بهره را از عضو پیوندی ببرد.

 

سؤال بعدی من درمورد دیالیز است. کیفیت همودیالیز (دیالیز خونی) در ایران را چگونه ارزیابی می‌کنید و به نظر شما نظام سلامت کشور چه کارهایی را می‌تواند برای بهبود همودیالیز انجام دهد؟

متأسفانه آمار کشوری در زمینۀ کفایت همودیالیز، کم است. در مرکز شهید هاشمی‌نژاد چند بررسی ۱۰ تا ۱۵ ‌ساله بر روی کفایت‌ دیالیز و بقای بیماران دیالیزی، منتشر کرده‌ایم که نتایج خوبی را هم‌سطح با مراکز معتبر دنیا نشان داده‌اند اما این آمارها تنها مربوط به یک مرکز است و لازم است همۀ مراکز دیالیز کشور، تحت بررسی مستمر قرار گیرند.

کفایت دیالیز را با فرمولی به نامKT/V  (یعنی میزان پاکسازی خون از اوره، ضرب ‌در زمان، تقسیم بر حجم مایعات بدن بیمار) تعریف می‌کنیم که درحال حاضر عدد ۴/۱ در دنیا به عنوان عدد هدف و عدد ۲/۱ به عنوان عدد قابل قبول، تعیین شده است. تمام تلاش مراکز دیالیز باید برای رسیدن به این هدف در کنار سایر معیارهای دیالیز خوب، یعنی حال عمومی  و کارآمدی خوب بیمار، تغذیۀ مناسب و وضعیت فیزیکی و روحی مناسب وی باشد. دسترسی عروقی مناسب، به‌خصوص داشتن فیستول شریانی _ وریدی نیز از شرایط ضروری و مهم دیالیز مناسب است.

 

نظام سلامت و بیمه‌ها تا چه اندازه می‌توانند در دست‌یابی به کفایت لازم در همودیالیز، مراجعۀ منظم بیماران برای جلسات همودیالیز و در نهایت، ارتقاء کیفیت زندگی بیماران نقش داشته باشند؟

بیمه‌های همگانی و بعضاً خصوصی، دیالیز خونی و صفاقی (از طریق حفرۀ شکمی) را پوشش می‌دهند. مهم است که بیماران نیز تعداد جلسات و ساعات ضروری دیالیز را رعایت کنند و همچنین مراکز دیالیز، زمان، نوع و سایز صافی و جریان خون تعیین‌شده توسط پزشک را اجرا کنند. در این شرایط می‌توان به یک دیالیز مطلوب رسید. از طرف دیگر توزیع متناسب صافی در کشور، بسیار ضروری است. هر بیماری بر حسب جثه و نتایج آزمایشات خونی باید با صافی مشخصی، تحت دیالیز قرار بگیرد و در دسترس بودن انواع صافی­ها برای بیماران مختلف در هر مرکز، ضروری است. نکتۀ دیگر، وجود مراکز و دستگاه‌های کافی برای ارائۀ دفعات و ساعات دیالیز مناسب به بیماران است.

 

ما در جریان دقیق آمار تولید نیستیم، ولی تولیدکننده‌های صافی دیالیز کشور، چه شرکت مدی‌تک‌سیس و چه شرکت تجهیزات هلال ایران (سها)، هربار در مصاحبه‌ها به ما اطمینان خاطر داده‌اند که کمبود صافی، وجود ندارد و تولید داخلی انواع صافی به اندازۀ کافی است. نظر شما در این مورد چیست؟

آنچه در عمل می‌بینیم تا حدی متفاوت است. دست‌کم باید گفت که شاید توزیع صافی نامتناسب است. معاونت درمان وزارت بهداشت در ابتدای هرسال، آمار صافی‌های مورد نیاز بخش‌های مختلف دیالیز کشور را می‌گیرد و همچنین از انجمن نفرولوژی ایران درمورد درصد ضروری صافی‌های مختلف، نظرخواهی  می‌کند. شرکت‌ها هم ظاهراً در تولید صافی، این درصدها را رعایت می‌کنند. لیکن در عمل، آنچه به بخش‌های دیالیز می‌رسد، همیشه متناسب با نیازهای بیماران نیست و در برخی ماه‌ها ممکن است از بین انواع صافی­های ضروری، صافی‌هایی در اندازۀ خاص موجود نباشد و به این جهت، مجبور شویم صافی کوچک‌تر یا بزرگ‌تر از آنچه برای بیمار مناسب است را به‌کار ببریم. صافی کوچک‌تر کفایت دیالیز را کاهش می‌دهد و صافی بزرگ‌تر نیز موجب اتلاف هزینه می‌شود. پس باید مدیریت و نظارت بیشتری بر تولید و توزیع صافی، متناسب با نیاز بیماران، صورت بگیرد.

 

اما چند سؤال درمورد دیالیز صفاقی؛ ظاهراً دیالیز صفاقی، روشی است که در منزل و توسط خود بیمار یا اعضای خانوادۀ وی انجام می‌شود و حتی در حین سفر هم قابل انجام است. آیا واقعاً دیالیز صفاقی به همین راحتی است؟ و هرکسی که بخواهد می‌تواند از همودیالیز به دیالیز صفاقی، انتقال داده شود یا از ابتدا دیالیز صفاقی را انتخاب کند؟

دیالیز صفاقی، روش بسیار خوبی برای شروع دیالیز است و در برخی از کشورها آن را به عنوان گزینۀ اول (PD first) انتخاب می‌کنند. همچنین اگر بیماری در ابتدا دیالیز را با دیالیز خونی شروع کرده باشد، می‌تواند به دیالیز صفاقی منتقل شود.

شروع دیالیز با دیالیز صفاقی به بیمار، این امکان را می­دهد که عروقش تا سال‌ها دست نخورده بمانند و دچار تنگی‌ها یا لخته شدن مکرر ناشی از کارگذاری کاتتر در وریدهای مرکزی یا آسیب‌های اجتناب‌ناپذیر ناشی از فیستول نشود. در این شرایط، بیمار می‌تواند مستقیماً از دیالیز صفاقی به سمت پیوند کلیه برود و یا درصورت طول کشیدن مراحل پیوند یا عدم امکان انجام آن و درصورت ناکارآمد شدن پردۀ صفاق، پس از سال‌ها استفاده از این روش، برای وی، دیالیز خونی آغاز شود. به این ترتیب، عروق بیمار تا سال‌ها دست نخورده می‌مانند تا درصورت نیاز برای دیالیز خونی، مورد استفاده قرار گیرند.

دیالیز صفاقی چندین دهه است که در کشور، وجود دارد ولی آن‌طور که هدف اولیۀ پزشکان بود، گسترش پیدا نکرده است و کمتر از ۵ درصد دیالیزهای کشور را به خود اختصاص می‌دهد. علل عدم گسترش و در سال‌های اخیر، کاهش درصد بیمارانی که از این روش استفاده می‌کنند، مشکلات متعددی است که در تهیۀ محلول و کاتتر، کفایت محلول‌های موجود در کشور و استفاده از تکنولوژی قدیمی در تولید محلول، وجود داشته است. امیدواریم این مشکلات با ورود محلول‌های دابل‌بگ و بیکربناتی که در دراز مدت، آسیب کمتری به پردۀ صفاق می‌زنند و سیستم‌هایی که استفاده از آنها برای بیمار، راحت‌تر است و ریسک عفونت را نیز کمتر می‌کند، مرتفع شود. البته در کنار اینها برای گسترش دیالیز صفاقی، لازم است تعرفه‌های عادلانه‌ای نیز برای تیم پزشکی و پرستاری درگیر با دیالیز صفاقی، تعیین شود. چون در طی این سال‌ها عملاً تیم پزشکی، ازجمله در بیمارستان هاشمی‌نژاد، بدون دریافت حق‌الزحمۀ تعیین‌شده، این کار را انجام داده‌اند لیکن برای تدوام و گسترش این روش، به‌غیر از تکیه بر روش‌های انسان‌دوستانه باید تعرفه‌های مشخص و مناسبی نیز برای ارائۀ خدمت دیالیز صفاقی، تعریف و اجرا شود.

 

ممکن است توضیحاتی درمورد روش انجام دیالیز صفاقی بدهید؟ آیا انجام دیالیز صفاقی راحت است و فرد می‌تواند آن را همه‌جا انجام بدهد یا محدودیتی؟

دیالیز صفاقی، دو روش دارد؛ یکی روش دستی است که چند هفته پس از کارگذاری یک کاتتر یا لولۀ مخصوص در حفرۀ شکم، که ورودی آن معمولاً در سمت راست ناف است، بیمار، دیالیز را در منزل شروع می‌کند. برای این کار هر شش ساعت، محلولی را که از قبل توسط شرکت مسئول به‌طور رایگان به منزل بیمار، ارسال شده است از طریق کاتتر وارد حفرۀ شکمی می‌کند و سپس درِ لوله را می‌بندد و به کارهای خود می‌رسد. حدود ۶ ساعت بعد بیمار، این محلول را که سموم بدن را به خود جذب کرده است از طریق همان لوله از شکم به کیسۀ قبلی تخلیه می‌کند و بعداً این کیسه امحاء می‌شود. کاتتری که به جدار شکم، وصل می‌شود در زیر لباس قرار می‌گیرد و فقط سر آن بیرون است و در معرض دید نیست. این روش برای افرادی‌که بیشتر در منزل هستند یا کار شرکتی دارند و اتاق تمیزی در اختیارشان هست، مناسب است. از مزایای مهم این روش، عدم مراجعۀ چندبار در هفته به مرکز دیالیز و عدم نیاز به سوزن زدن به بیمار است. عیب این روش آن است که هر ۶ ساعت بیمار یا همراه وی باید حدود نیم ساعت برای تعویض محلول، وقت بگذارند. بیماران می‌توانند به سفر هم بروند و شرکت‌های مسئول، محلول‌ها را برای آنها ارسال می‌کنند. اما به هرحال در همه جا و همچنین در سفر، وجود یک محیط تمیز، ضروری است و مثلاً در چادر یا حالت کمپ به علت ریسک عفونت، این کار توصیه نمی‌شود.

روش دوم و ساده‌ترِ دیالیز صفاقی، روش اتوماتیک (automated) است که با استفاده از دستگاه سایکلر (Cylcer) انجام می‌شود. در این روش، بیمار قبل از استراحت شبانه، چند محلول را به دستگاه وصل می‌کند و مثلاً هنگامی‌که از ده شب تا هفت صبح استراحت می‌کند، دستگاه، محلول‌ها را به فواصل ۵/۱ تا ۲ ساعت تعویض (وارد و خارج) می‌کند. صبح که بیمار از خواب بیدار می‌شود، آخرین محلول را خارج می‌کند و به کارهای روزمره می‌رسد و شب، مجدداً این روش انجام می‌شود. درصورتی‌که کلیۀ بیمار، هیچ عملکرد باقی‌مانده‌ای نداشته باشد یک یا دو تویض هم در طی روز انجام می‌دهد. این روش، درگیری زمانی و تماسی بیمار با تعویض محلول را بسیار کم می‌کند، وقت‌گیر نیست و بسیار کم‌عارضه است.

من معتقدم که اگر می‌خواهیم کار جدیدی برای دیالیز کشور انجام دهیم، علاوه بر استفاده از محلول‌های دیالیز صفاقی استاندارد و نوین، باید دستگاه‌های سایکلر را نیز تأمین کنیم تا بتوانیم تعداد زیادی از بیماران را به‌تدریج به دیالیز صفاقی منتقل کنیم.

گسترش دیالیز صفاقی به هریک از این دو روش، حمایت جدی شرکت‌های بیمه، پرداخت تعرفه‌ها و حمایت از ورود سایکلر را می‌طلبد. به این ترتیب، بار مراجعه به بخش‌های دیالیز خونی نیز کاهش می‌یابد و مشکلات عفونی ناشی از تماس مکرر با محیط‌های درمانی، مشکلات رفت‌وآمد بیماران و پرسنل، هزینۀ پرسنلی و فضا و تجهیزات گران‌قیمت ضروری برای راه‌اندازی بخش‌های دیالیز خونی و همچنین مصرف بسیار بالای آب (بین ۱۲۰ تا ۱۹۰ لیتر برای هر نوبت دیالیز بیمار) که در شرایط کم‌آبی پیش‌روندۀ کشور، مسئلۀ بسیار مهمی است، کاهش می‌یابد.

پیشنهاد من و بسیاری از همکارانم، توسعۀ هرچه بیشتر دیالیز صفاقی در کشور است. در کشورهایی مانند مکزیک، هُنگ‌کنگ و تایلند تا هفتاد درصد دیالیزها به روش صفاقی انجام می‌شود، و این هم برای بسیاری از بیماران آسان‌تر و هم برای کشور، مقرون به ‌صرفه‌تر است. ما ظرفیت داریم که حداقل تا پانزده درصد از دیالیز‌های کشور‌مان را به روش دیالیز صفاقی انجام بدهیم.

 

دیالیز صفاقی، دیالیزی است که در منزل انجام می‌شود و تحت نظارت پرستار دیالیز یا پزشک در داخل مرکز درمانی نیست. آیا این موضوع می‌تواند خطری برای بیمار ایجاد کند؟ یا دیالیز صفاقی به ‌گونه‌ای طراحی شده است که بیمار با توجه به فقدان پرستار در معرض خطر کمتری نسبت به دیالیز خونی باشد؟

اگر انتخاب و آموزش بیماران مناسب باشد، ریسک دیالیز صفاقی، بسیار کم است. بیشترین خطری که در این روش با آن مواجه‌ایم خطر عفونت است. یعنی اینکه فرد در محیط آلوده یا با دست آلوده، تعویض محلول را انجام دهد و دچار عفونت داخل شکمی شود. البته درحال حاضر با آموزش‌های خوبی که بیماران دریافت می‌کنند و استفاده از کاتترها و لوله‌های متصل‌کنندۀ نوین، خطر عفونت دیالیز صفاقی، بسیار کم است. در سال‌های قبل، میزان عفونت بیشتر بود و بیماران، سالی چند بار دچار عفونت می‌شدند. لیکن درحال حاضر در مراکز خوب دنیا و به‌خصوص در جاهایی که دیالیز صفاقی، روش غالب است در طی ۳ تا ۵ سال ممکن است یک عفونت به ازای هر بیمار، رخ بدهد و این عدد بسیار خوبی است که می‌تواند کمتر از میزان عفونت دیالیز خونی هم باشد. وقتی کاتتر، درست جای‌گذاری شده باشد، ریسک‌هایی مثل جابه‌جایی کاتتر یا نشت مایع نیز شیوع بسیار کمی دارد و از قبل، علائم هشدار به بیمار، آموزش داده می‌شود تا درصورت بروز مشکل، سریعاً با پرستار خود تماس بگیرد و درصورت نیاز به بیمارستان مراجعه کند. مشکلی که ما بیشتر با آن مواجه بوده‌ایم عفونت است که سال‌ها است شیوع آن در بیماران، کاهش یافته است. درعین حال، پرستاران دیالیز صفاقی هم یک تلفن بیست‌و‌چهار ساعته دارند که اگر برای بیماران دیالیز صفاقی، مشکل یا نگرانی پیش آمد، با آنها تماس می‌گیرند و مشکل آنها یا در منزل و تلفنی حل می‌شود یا به مرکز، فراخوانده می‌شوند.

 

سؤال آخر که شاید یک سؤال کلیشه‌ای باشد، این است که آیا دیالیز، پایان راه است؟ یعنی فردی که دچار مرحلۀ آخر بیماری نارسایی کلیه می‌شود، دیگر باید با فعالیت‌های روزمره و با زندگی عادی خداحافظی کند؟

فرمودید کلیشه‌ای. ولی این سؤال اصلاً کلیشه‌ای نیست و بسیار ضروری است. هر بیماری که به مرحلۀ دیالیز می‌رسد، احساس ترس شدید و در پایان راه بودن را دارد، به‌خصوص اگر مواجهه با این وضعیت، بدون آگاهی قبلی از بیماری کلیوی و ناگهانی باشد. در این شرایط به بیماران، اطمینان می‌دهیم که دیالیز، حقیقتاً پایان راه نیست. می‌توان تا سال‌ها بر روی دیالیز زندگی نسبتاً طبیعی داشت چنانچه بسیاری از بیماران ما در زندگی روزمره و در رشتۀ کاری خودشان، کاملاً موفق هستند. بسیاری از افراد سرشناس جامعه بر روی دیالیز هستند که برای حفظ محرمانگی اطلاعات بیماران، نمی‌توان نام آنها را بیان کرد ولی خودشان ممکن است در رسانه‌ها برای روحیه دادن به بیماران، این مسئله را ذکر کرده باشند. نمی‌خواهم ادعا کنم که زندگی بر روی دیالیز، کاملاً طبیعی است چراکه بیماران به هرحال مشکلات رفت‌وآمد به بخش‌های دیالیز، یا انجام دیالیز در منزل، محدودیت در رژیم غذایی و نیاز به مصرف داروهای مختلف را دارند اما دیالیز اصلاً پایان راه نیست. همچنین در کنار دیالیز، گزینۀ پیوند کلیه را داریم که هم شانس زندگی طبیعی‌تر و عدم وابستگی به دیالیز را افزایش می‌دهد و هم طول عمر بیمار را بیشتر می‌کند. یکی از بیماران پیوندی من سال‌ها است که در مسابقات داخلی و بین‌المللی دو و میدانی شرکت می‌کند و بارها مدال آورده است. پس قطعاً دیالیز، علی‌رغم مشکلاتش، پایان راه نیست.

 

خانم دکتر، سپاسگزارم از وقتی که برای ماهنامۀ دیالیز گذاشتید. در پایان اگر صحبت دیگری دارید بفرمایید.

من از شما تشکر می‌کنم که این مصاحبه را برای آگاهی دادن به افراد جامعه انجام دادید و توصیه می‌کنم که بیان این مسائل از طرف همکارانم بیشتر از پیش انجام شود و مطالب نوشته شده در رسانه‌ها، روزنامه‌های کثیرالانتشار و سایت‌های پر بازدید در معرض دید افراد جامعه قرار گیرد. چراکه افزایش آگاهی جمعی، علاوه بر کمک به خدمت‌رسانی بهتر به بیماران در پیشگیری از بیماری‌های کلیوی نیز مؤثر خواهد بود.

 

نویسنده

قبلی «
بعدی »