اختلالات استخوانی، یکی از عوارض شایع در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه به‌ویژه بیماران تحت درمان با دیالیز است که می‌تواند منجر به شکستگی‌های استخوانی، کاهش کیفیت زندگی، کلسیفیکاسیون عروقی، بیماری‌های قلبی و عروقی و افزایش مرگ‌ومیر شود. اختلالات استخوانی در این بیماران، شامل کاهش تشکیل و ساخت استخوان و افزایش تحلیل استخوان است.
علل، علائم و عوارض اختلالات استخوانی
یکی از مشکلات مهم در بیماران مزمن کلیوی، اختلالات متابولیسم مرتبط با ویتامین D، کلسیم و فسفر است که در نهایت، اختلالات استخوانی را به‌همراه دارد. بیماری مزمن کلیوی از یک سو، عدم تعادل کلسیم و فسفر را به‌همراه داشته و از سوی دیگر، موجب بروز هیپرپاراتیروئیدی ثانویه، بیماری‌های متابولیک استخوان و کلسیفیکاسیون بافت‌های نرم می‌شود که تأثیر زیادی در کاهش کیفیت زندگی و طول عمر بیماران دارند.
نقش ویتامین D در سلامت استخوان‌ها بر کسی پوشیده نیست. ویتامین D پس از دریافت خوراکی یا جذب از طریق نور خورشید، نیازمند فعال‌سازی در کبد و کلیه است که در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه، این فعال‌سازی، اتفاق نمی‌افتد و لذا ویتامین D فاقد عملکرد است. کمبود ویتامین D، کاهش جذب کلسیم از روده و افزایش دفع کلسیم را به‌همراه دارد. از سوی دیگر، تعادل هورمون پاراتیروئید، تحت تأثیر ویتامین D است و در بیماران مبتلا به اختلالات کلیه، عدم تعادل پاراتیروئید، عامل دیگری در اختلالات استخوانی به‌شمار می‌رود. هورمون پاراتیروئید یا پاراتورمون (PTH) نقش اساسی در حفظ سطح کلسیم سِرُمی دارد ولی دفع فسفر را افزایش می‌دهد. در بیماران مبتلا به اختلالات کلیه، کمبود ویتامین D فعال، افزایش سطح سرمی PTH را موجب می‌شود که به دنبال آن، افزایش سطح کلسیم سرمی و خطر رسوب کلسیم در عروق و بافت‌های نرم، بیشتر می‌شود. در نارسایی کلیه، کاهش دفع ادراری فسفر و کاهش فعال‌سازی ویتامین D موجب کاهش سطح سرمی کلسیم و افزایش سطح PTH سرم می‌شود. هورمون PTH با تحریک تحلیل استخوان و برداشت کلسیم از استخوان، موجب حفظ سطح سرمی کلسیم می‌شود.
جنسیت مؤنث، ابتلاء به دیابت و دریافت باندشونده‌های فسفات حاوی آلومینیوم، خطر اختلالات استخوانی را افزایش می‌دهد. تظاهرات استخوانی در این بیماران، شامل شکستگی استخوان و دردهای استخوانی و مفصلی است. تظاهرات خارج استخوانی معمولاً ناشی از رسوب کلسیم و فسفر در عروق، دریچههای قلب و پوست است. بیماری‌های قلبی و عروقی، علت نیمی از موارد مرگ‌ومیر در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه است که کلسیفیکاسیون عروق و دریچههای قلب از عوامل مهم آن محسوب می‌شوند. شدت کلسیفیکاسیون، متناسب با سال‌های ابتلاء است و در طی زمان به‌تدریج افزایش می‌یابد.
پیشگیری و درمان اختلالات استخوانی
اولین و مهم‌ترین قدم در پیشگیری و درمان اختلالات کلسیم و فسفر و بیماری‌های استخوانی در بیماران کلیوی، محدود کردن استفاده از فسفر در رژیم غذایی است. کاهش فسفر دریافتی، مستلزم کاهش مصرف غذاهای سرشار از فسفر، شامل مغزها و دانه‌ها (پسته، فندق، بادام، گردو، کنجد، تخمه و …)، سویا، نان‌ها و بیسکوئیت‌های سبوسدار، حبوبات، گوشت‌های فرآیند شده مثل سوسیس و کالباس، امعاء و احشاء (مغز، جگر، دل، قلوه و …) و نوشابه به‌ویژه نوشابۀ سیاه است. مواد افزودنی که به‌طور عمده در غذاهای فرآوری شده یافت می‌شوند، سرشار از فسفر بوده و می‌توانند موجب عارضۀ هیپرفسفاتمی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه شوند.
گام بعدی در پیشگیری و درمان اختلالات استخوانی، کنترل PTH سرم در محدودۀ نرمال است که عموماً با دریافت ویتامین D فعال، صورت می‌پذیرد. درصورتی‌که PTH بالاتر از حد طبیعی و مقاوم به درمان باشد، ممکن است پاراتیروئیدکتومی (برداشت پاراتیروئید با جراحی)، توصیه شود.
مداخلات دارویی به‌صورت معمول، شامل بیس‌فسفونات‌ها و استروژن است. بخشی از مشکلات استخوانی با درمان‌های متداول مثل تجویز ویتامین D فعال (کلسیتریول) و کلسیم، کنترل می‌شود. جهت پیشگیری و کنترل مشکلات استخوانی در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه، لازم است کلسیم، فسفر و PTH سرم در محدوده‌های نرمال، نگه‌داشته شود.
پیروی از یک رژیم غذایی صحیح و اصولی به عنوان درمان محافظه‌کارانۀ عوارض ناشی از بیماری مزمن کلیه، مطرح است. متخصص تغذیه و رژیم‌درمانی از طریق تنظیم رژیم غذایی، نقش بسزایی در کنترل فسفر و کلسیم دریافتی و درنتیجه، تعادل آنها دارد.
سخن پایانی
به بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه به‌ویژه اگر دچار اختلالات استخوانی نیز شده باشند، توصیه می‌شود برای کاهش عوارض بیماری از رژیم غذایی تنظیم شده توسط متخصص تغذیۀ خود پیروی کنند.
