ویروس کرونا یکی از مهمترین عوامل بیماریزای حیوانی و انسانی است. در اواخر سال ۲۰۱۹ ویروس جدیدی از خانواده ویروس کرونا باعث ایجاد موارد پنومونی در شهر ووهان چین شد که به سرعت از طریق تماس و ترشحات تنفسی در این شهر گسترش پیدا کرد و به دنبال آن در سراسر جهان به یک پاندمی تبدیل شد. در فوریه سال ۲۰۲۰ سازمان بهداشت جهانی نام بیماری راCOVID-19 که مخفف بیماری کرونا ویروس ۲۰۱۹ است، انتخاب کرد و ویروسی که باعث این سندرم شده است را کرونا ویروس ۲، سندرم حاد تنفسی یا SARS-CoV-2) ) نامگذاری کرد که تا پیش از آن زمان به آن ۲۰۱۹-nCoV گفته میشد.
شیوع بیماری Coronavirus 2019 (COVID-19) در سراسر جهان نشان داده است که همه ما بخشی از دنیای کوچکی هستیم که انتشار بیماریهای واگیردار در آن اجتنابناپذیر است.
نتایج تحقیقات تا به این زمان نشان داده است که این بیماری در ۸۱ درصد موارد به صورت خفیف شامل علایمی مانند تب، سرفه خشک، درد عضلانی و غیره، در ۱۴ درصد موارد به صورت عفونت ریه (پنومونی) شدید مانند تنگی نفس (دیس پنه)، کاهش اکسیژن خون (هیپوکسی) و درگیری ریهها در تصویربرداری و در ۵ درصد موارد، بیماری وخیم به صورت نارسایی حاد تنفسی، شوک و نارسایی چند ارگان گزارش شده است که در ۳/۲ درصد از کل موارد منجر به مرگ میشود. البته این آمار ممکن است بسته به نوع منطقه و شرایط افراد متغیر باشد. بیمارانی که در وضعیت وخیم و شدید هستند ممکن است به مراقبتهای ویژه نیاز پیدا کنند و عدم دریافت درمانهای حمایتی مانند Extracorporeal organ support (ECOS) (تصفیه خون خارج از بدن) و درمانهای پیشرفته، نهایتا منجر به مرگ آنان خواهد شد. این وضعیت به دلیل سندرم سپتیک (شوک عفونی) به دنبال طوفان سیتوکینها (واکنش ناگهانی سیستم ایمنی) و واسطههای التهابی است که به دنبال این تغییرات تعدادی از بیماران به سمت وضعیتهای التهابی حاد مانند ) ARDSنارسایی حاد تنفسی)، ) MDOSنارسایی چند ارگان)، ARF(نارسایی حاد کلیه)، ALF (نارسایی حادکبد) و شوک سپتیک (عفونی) میروند. طوفان سیتوکین ممکن است تحت تاثیر سندرم سپتیک یا اثر مستقیم ویروس بر میزبان آلوده ایجاد شود. تجربههای به دست آمده از آنفولانزای H1N1، SARS و MERS نشان میدهد که شدت بیماری بستگی به علایم و قدرت ایمنی فرد دارد. به هر حال در شرایط وخیم، سطح التهابی غیرکنترلی یا فلج سیستم ایمنی به صورت همزمان یا در مراحل بعدی ایجاد میشود که نتیجه مستقیم تاثیر سیستم غدد درونریز در آزاد کردن سیتوکینها به داخل گردش خون است.
تصویر۱: ورود ویروس و تحریک تولید سیتوکینها و تاثیرات مخرب بر روی ریه ها
کرونا ویروسها با گیرندههایی مانند آنزیم مبدل آنژیوتانسین۲ باند شده و از این طریق وارد سلول میشوند. این آنزیم در سلولهای اپیتلیال ریهها، رودههای کوچک، کولون و دستگاه صفراوی وجود دارد. نوکلئیک اسیدهای ویروس در مدفوع بیماران COVID-19 دیده شده است و این میتواند توضیحی بر نقص عملکرد کبدی، اسهال، تهوع و استفراغ علاوه بر علایم تنفسی در این بیماران باشد که gut-lung crosstalk نامگذاری شده است.
در صورتی که برای سندرم نقص عملکرد ارگانهای بدن درمان دارویی به سادگی در دسترس نبوده یا کارآمد نباشد، تنها استراتژی درمانی تهویه مکانیکی و پشتیبانی از وضعیت همودینامیک است. در این شرایط توصیه میشود تیم مراقبتهای ویژه از ECOS در بیماران مبتلا به ویروس کرونا که سندرم ریوی در آنها تشدید شده است، استفاده کنند. درمانهای حمایتی خارج بدنی (اکستراکورپورال) مانند هموفیلتریشن، هموپرفیوژن و یا اِکموتراپی، امکان جدیدی برای حمایت از ارگانهای مختلف در سندرم نقص عملکرد چند ارگان فراهم کردهاند. با استفاده از این درمانها، ارگانهای حیاتی بدن مانند قلب، ریهها، کلیهها و کبد میتوانند تا حدی در مرحله شدید سندرم از صدمات بیشتر محفوظ بمانند. این درمانها نه تنها باعث فروکش کردن علایم و حمایت از ارگانهای حیاتی و بهبود بیماران میشوند بلکه در صورت شروع در مراحل اولیه از ایجاد صدمه به بدن از طریق کاهش مدیاتورهای التهابی جلوگیری میکنند.
یکی از این تکنیکها در ECOS، ECMO است که به طور غالب به صورت وریدی-وریدی بکار برده میشود. بنابراین برداشت اکستراکورپورال CO2 مورد دیگری است که در بیماران دارای شرایط خفیفتر موجب کمک به تهویه مکانیکی کمتر تهاجمی و تروماتیک میشود.
اگر چه نارسایی حاد کلیوی در این بیماران رایج نیست، CRRT یا همودیالیز به تنهایی یا همراه با هموپرفیوژن در این شرایط توصیه شده است.
تصویر۲: طرحی از ترکیب هموپرفیوژن و همودیالیز برای درمان بیماران
در موارد نارسایی قلبی مقاوم به درمان، وسایل کمکی بطن چپ (left ventricular assist devices) میتواند موثر باشد.
در موارد نارسایی ارگانها مانند کبد، شوک سپتیک حاد و هیپربیلیروبینمی، هموپرفیوژن کمککننده است.
هموپرفیوژن یکی از مهمترین روشهای درمان حاد از دسته درمانهای اکستراکورپورال است که اولین بار در سال ۱۹۴۰ معرفی شد و به عبور دادن خون از ستونی که حاوی ذرات جذبکننده است اطلاق میشود. ذرات جاذب از کربن فعال و یا رزینها مانند پلیمرهای هیدروکربنی و پلی استایرن ساخته شدهاند که قادرند مولکولهای با وزن ۱۰۰ تا ۰۰۰/۴۰ دالتون را از خون جذب کنند. کربن فعال یا شارکول بیشتر تمایل به برداشت مولکولهای محلول در آب داشته در حالی که رزینها تمایل به برداشت مولکولهای محلول در چربی دارند. این مواد جاذب با پروتئین پلاسما در اتصال به مولکولها و توکسینها رقابت میکنند به نحوی که این مولکولها در منافذ پارتیکلها گیر افتاده و از جریان خون خارج میشوند (Adsorption). میزان جذب مواد به سایز مولکول و تمایل رزین خاص به آن مولکول بستگی دارد. لذا در روش هموپرفیوژن، مولکولهای بزرگ، توکسینها و مولکولهای متصل به پروتئین و محلول در چربی (نه فقط مواد محلول در آب) توسط پارتیکلها از خون تصفیه میشوند. در سالهای اخیر با اصلاح و پیشرفت این روش، موفقیتهای زیادی در درمان سندرمهای حاد التهابی، نارسایی حاد و مزمن چند ارگانی مانند کبد و کلیه، شوک سپتیک، مسمومیتهای دارویی و غیره به دست آمده است. در این روش، خون از کارتریجهای دارای ذرات جاذب عبور کرده و واسطههای التهابی مانند ,IL-8 ,IL-10, CRP, IL-1 ,IL-6 و متابولیتهای سمی جذب این ذرات شده و از خون برداشته میشوند. به دلیل تعداد زیاد ساختارهای متخلخل و سطح جذب وسیع، تعداد زیادی از فاکتورهای التهابی توسط هر پارتیکل از خون حذف خواهند شد.
تصویر۳: کارتریج هموپرفیوژن
براساس اطلاعات جمعآوری شده از متخصصان چینی که در بخشهای ICU خود با تعداد زیادی از بیماران مبتلا به سندرم پیچیده COVID-19 مواجه بودهاند، با استفاده از HP مستقیم با کارتریجهای دارای زیستسازگاری بالا و مواد جاذب رزینی نتایج قابل توجهی در بهبود بیماران حاصل شده است. در این روش سیتوکینهای موجود در گردش خون به دنبال طوفان سیتوکینی برداشته شده و باعث بهبود وضعیت همودینامیک و بهبود وضعیت ارگانهای درگیر میشود. مکانیسم این روش برداشت غیراختصاصی سیتوکینهای موجود در گردش خون است به صورتیکه سیتوکینهای با غلظت بالاتر بیشتر حذف شده و این باعث کمک به بهبود وضعیت سیستم ایمنی و پاسخهای آن میشود. این مفهوم توسط «مدل سیتوکینتیک» توضیح داده شده است. در این تئوری، کاهش میزان سیتوکین در گردش خون ممکن است سیستم ایمنی بدن بیمار را قادر سازد که سلولهای ایمنی بدن را به منبع یا محل التهاب هدایت کند. در این روش بعضی از آنتیبیوتیکها مانند ونکومایسن نیز ممکن است برداشته شود، در نتیجه دُز این آنتیبیوتیکها باید در طول این روش تنظیم شود.
یکی دیگر از روشهای اکستراکورپورال پلاسمافرز لکتین برای به دام انداختن کروناویروسها است. خون از داخل فیلتر عبور کرده و پلاسمای فیلتر شده حاوی نسخههای ویروسی از ماتریکسهای حاوی لکتین عبور میکنند. گرایش زیادی بین نسخههای ویروسی و لکتین وجود دارد و در نتیجه تعدادی از این ویروسها به دام افتاده و سطح ویروس در خون کاهش مییابد. این روش نیاز به تحقیق و اعتبارسنجی بیشتری دارد.
یکی از مسائل مهم، آشنایی متخصصین بخشهای ویژه با این روشها و پروتکلهای درمانی مرتبط با آن و نیز نقش مهم این شیوه درمانی در بهبود وضعیت بالینی بیماران دارای نقص چند ارگان است. آموزش و تحقیق باید برای توسعه بیشتر مهارتها و دانش در این زمینه برنامهریزی شود. به نظر میرسد فرایندهای جداسازی غشا و تکنیکهای جذب که هر روز در حال پیشرفت هستند مرز جدیدی را در مبارزه با “سندرم طوفان سیتوکین” ایجاد کرده اند.
شکل ۴٫a. بعد از عفونت ویروسی، درصدی از بیماران از ذاتالریه شدید رنج میبرند. چنین بیمارانی ممکن است به دلیل خود بیماری، آسیب ریوی ناشی از تهویه مکانیکی و اکسیژنرسانی به غشای خارج مغز، انتشار سیتوکین سیستمیک داشته باشند. این باعث اختلال در عملکرد اندوتلیال و در نتیجه نارسایی اندام میشود. b. استفاده از HP ممکن است در کاهش پیک اثر سیتوکینها به روش غیر اختصاصی و بازگرداندن حداقل بخشی از هموستاز ایمنی نقش بسزایی داشته باشد. هنگامی که هموپرفیوژن همراه با درمانهای مداوم جایگزینی کلیه(HP / CRRT) استفاده شود، میتواند اثر آن را تقویت و از ارگانهای حیاتی حمایت کند.
TNF: فاکتور نکروز تومور. IL: اینترلوکین. HP: هموپرفیوژن. CRRT: درمان جایگزین کلیوی مداوم. ECMO: اکسیژنرسانی غشایی خارج از بدن.
Reference:
- Claudio Ronco, Thiago Reis, Silvia De Rosa. Coronavirus Epidemic and Extracorporeal
Therapies in Intensive Care: si vis pacem para bellum. Blood Purif 2020.
ترجمه و تنظیم: فیروزه نادری – علی عبدی