مداخلات درمانی در بیماران کوید ۱۹ (قسمت اول)

در اواخر سال ۲۰۱۹ بیماری COVID-۱۹ به سرعت در سراسر جهان گسترش یافت و به یک پاندمی تبدیل شد. در حال حاضر هیچ مداخلۀ درمانی و یا داروی ضد ویروسی اثبات شدۀ قطعی برای درمان این بیماری وجود ندارد.  

بیماری کووید–۱۹ به صورت طیفی از علایم، از بی‌علامتی/قبل از بروز علایم (pre symptomatic/Asymptomatic) تا موارد پنومونی شدید و سندروم دیسترس حاد تنفسی (ARDS) تظاهر می‌کند. دوران کمون بیماری کووید-۱۹ حدود ۱۴-۳ روز است و به طور متوسط در طی ۵-۴ روز پس از تماس، علایم آشکار می‌شود. در حدود ۸۰ % موارد بیماران مبتلا به کووید-۱۹ بصورت بی‌علامت بوده یا علایم خفیف تا متوسط دارند و در حدود ۱۵ % موارد مبتلایان با علایم شدید و نیازمند بستری مراجعه می‌کنند. در ۵ % موارد شرایط بیمار بحرانی شده و ممکن است نیازمند بستری در ICU و مراقبت‌های ویژه باشند. به نظر می‌رسد که علایم بیماری در مراحل ابتدایی، عمدتاً مربوط به واکنش‌های وایرال است و در مراحل پیشرفتۀ بیماری، پاسخ‌های ایمنی بیشترین تاثیر را در بروز علایم دارند. 

مداخلات موجود شامل اقدامات پیشگیری کنندۀ عمومی و مراقبت‌های حمایتی مانند اکسیژن درمانی و تهویۀ مکانیکی است. داروهای توصیه شده بر مبنای تحقیقات موجود و داروهایی که قبلاً توسط FDA در بیماری‌های مشابه استفاده شده و به صورت تجربی بر روی بیماری کوید ۱۹ نیز موثر است، هستند. مداخلات درمانی در درمان بیماری کوید–۱۹ بر اساس شرایط بیمار و مرحلۀ بیماری متفاوت بوده، شامل درمان‌های زیر هستند: 

حمایت از ریه‌ها Respiratory support: در بیماران بستری یکی از مهم‌ترین اقدامات برای حفظ جان بیماران، تامین اکسیژن است که باید در برنامۀ درمانی بیماران به صورت ویژه به روی آن تمرکز شود. در حقیقت در مراحل شدید و بحرانی، بیمار نمی‌تواند با تنفس معمول اکسیژن کافی را به خون وارد کند و به این ترتیب بافت‌های بدن از اکسیژن مورد نیاز خود محروم ‌می‌شوند و ادامۀ این روند منجر به نارسایی ارگان و مرگ می‌شود. به ترتیب شدت بیماری شامل درمان‌های Nasal Cannula، Face Mask،NRBFM or Reservoir mask،High Flow Nasal Cannula، Non-invasive Ventilation و Mechanical Ventilation است که با توجه به شرایط بیمار برای وی در نظر گرفته می‌شود.  

therapy Antiviral: مانند Hydroxychloroquine، Chloroquine، Lopinavir/Ritonavir، Remdesivir، Ivermectin، Favipiravir است که با توجه به مطالعات تجربی از زمان شروع استفاده تاکنون با توجه به تاثیر آن‌ها توصیه به استفاده از آن‌ها دستخوش تغییرات بوده است. 

Immune-Based Therapy: مانند convalescent plasma، immunoglobulin products، neutralizing monoclonal antibodies، interleukin inhibitors، interferons، kinase inhibitors است.  

Cell therapy: محصولات سلول درمانی شامل ایمونوتراپی‌های سلولی و انواع دیگر سلول‌های اتولوگ و آلوژن مانند سلول‌های بنیادی و محصولات مرتبط است. 

Gene therapy : محصولات ژن درمانی به دنبال اصلاح یا دستکاری بیان ژن یا تغییر خصوصیات بیولوژیکی سلول‌های زنده برای استفادۀ درمانی هستند. 

Blood filtration systems: شامل درمان‌های اکستراکورپورال مانند هموپرفیوژن است که با برداشت سیتوکین‌ها از خون باعث تعدیل عملکرد سیستم ایمنی و کاهش عوارض و مرگ و میر می‌شود. 

Adjunctive Therapy: مانند استفاده از داروهای ضد انعقاد، ویتامین C، ویتامین D، و روی است. 

سیر بیماری 

سیر بیماری را می‌توان به مراحل زیر تقسیم کرد: 

1. ۱.مرحلۀصفر: بی علامتی/قبل از بروز علایم که در این مرحله بیماران در حین غربالگری و انجام آزمایش‌ها مشخص می‌شوند که ممکن است بعدا علامت‌دار شوند. 
2. ۲.مرحلۀیک: مراحل ابتدایی عفونت infection Early که بیمار دارای علامت‌های خفیف مانند تب کمتر از ۳۸ درجه سانتی‌گراد، لرز، گلودرد با یا بدون سرفه‌های خشک و علایم دیگر هستند.  

۳.مرحلۀ دو: مرحلۀ علایم تنفسی متوسط تا شدید که در آن علایم تنفسی به مرور تشدید یافته، ممکن است درگیری بیش از ۵۰% ریه‌ها ایجاد شود. 

4. ۴.مرحلۀسه: فاز التهابی شدید (Hyper–inflammation) یا فار بحرانی که نارسایی تنفسی شدید، شوک و نارسایی چند ارگان دیده می‌شود. 

لازم به ذکر است که بروز انواع شدید بیماری در هر زمانی از سیر بیماری ممکن است رخ دهد و بروز آن الزاماً مستلزم طی همۀ مراحل قبلی نیست. 

در بیمارانی که اندیکاسیون بستری در بیمارستان نیستند ولی جزء گروه‌های در معرض خطر هستند مداخلات درمانی شامل رعایت احتیاطات جداسازی در منزل و شروع درمان‌های دارویی ضد ویروسی مانند هیدروکسی کلروکین /کلروکین، اتازانویر، سوداک (سوفوسبوویر)، فاویپیراویر و غیره  تجویز درمان‌های علامتی است.  

به صورت تجربی و با توجه به مقالات منتشر شده، داروهایی مانند داکسی سایکلین، ملاتونین، فلوکسیتین، فاموتیدین، زینک، ایورمکتینین، آسپرین نیز دارای اثرات ضد ویروسی بوده و در صورت شروع در روزهای ابتدایی، در بهبود بیماری می‌توانند موثر باشند.  

درمان‌های علامتی شامل تجویز مسکن و ضد تب مانند استامینوفن و در صورت عدم تاثیر از NSAID (به دلیل عوارض کمتر ناپروکسن توصیه شده است)، آنتی اسیدها مانند فاموتیدین، ضد سرفه مانند برم‌هگزین و دیفن هیدرامین که مقالات اثرات ضد ویروسی این داروها را نیز نشان داده‌اند. 

تجویز اریترومایسن تاثیری در درمان کوید۱۹ ندارد و تنها دارای کمی تاثیر ضد التهابی است و در حال حاضر حتی در بیماران سرپایی نیز توصیه نمی‌شود.  

برای بیمارانی که نیازمند بستری نبوده و نیز جزو گروه در معرض خطر نباشند، مراقبت و جداسازی در منزل، درمان‌های تسکینی/علامتی و استراحت، تغذیۀ مناسب، مایعات کافی توصیه می‌شود. 

در صورت فقر تغذیه‌ای توصیه به خوردن ویتامین سی روزانه ۱,۰۰۰ میلی گرم، ویتامین دی هفته ای ۵۰,۰۰۰ واحد برای ۸ تا ۱۲ هفته، زینگ، سلنیوم و ویتامین های ب کمپلکس شده است و تحقیقات نشان داده این مکمل‌ها به بهبود وضعیت سیستم ایمنی کمک می‌کنند.  

تغذیۀ بیماران شامل غذاهای غنی از پروتیین‌ها، ویتامین‌ها و املاح معدنی، استفادۀ کافی از میوه و سبزیجات تازه و لبنیات و مایعات فراوان باشد.  

بیمارانی که در مراحل اولیه نیاز به بستری ندارند باید از نظر علایم خطر اطلاع آموزش داده شوند تا در صورت بروز این علایم به مراکز درمانی مراجعه کنند. 

مطابق دسته بندی بیماران بر مبنای سیر بیماری افراد در مرحلۀ «ریوی متوسط»، «ریوی شدید» و «تشدید التهاب ـ خیلی شدید» واجد شرایط دریافت خدمات درمانی به شکل بستری هستند. 

درصورت تداوم علایم زیر و با تشخیص و صلاح‌دید پزشک معالج، بیمار ممکن است نیازمند مراقبت در بخش ویژه باشد: 

۱ـ هیپوکسمی مقاوم به درمان غیرتهاجمی 

۲ـ کاهش سطح هوشیاری 

۳ـ ناپایداری همودینامیک 

۴ـ هیپرکپنیا (خستگی تنفسی) 

مداخلات درمانی در بیماران بستری 

مداخلات درمانی در بیماران بستری شامل موارد زیر هستند: 

• اکسیژن درمانی مهم‌ترین اقدام است و باید با نظارت و ارزیابی مداوم در روند آن تصمیم‌گیری شود. در مرحلۀ متوسط و شدید بهترین درمان High flow nasal canula و NIV است ولی در مرحلۀ بحرانی بیمار نیازمند مراقبت‌های ویژه است و مراقبت‌های تنفسی ممکن است نیازمند حمایت تنفسی تهاجمی یا  Mechanical ventilation باشند. 
• داروهای ضدویروسی شامل رمدسیویر، فاویپیراویر، مهارکننده‌های پروتیاز نظیر لوپیناویر/ریتوناویر و آتازاناویر در فاز ریوی متوسط توصیه شده‌اند. 
• اینترفرون بتا که در فاز ریوی متوسط و شدید توصیه شده است. 

Convalescent plasma 

• کورتیکواسترویید صرفاً در صورت پیشرفت علایم بیمار و تداوم نیاز به اکسیژن علیرغم درمان‌های حمایتی و SpO2<90%، می‌تواند با دوز پایین در نظرگرفته شود.  

• داروهای ضد انعقادی از زمان بستری در هر سه مرحله و بعد از ترخیص با توجه به شرایط بیمار در نظر گرفته می‌شود.  
• به طور کلی آنتی‌بیوتیک در درمان کووید ۱۹ ضرورتی نداشته و توصیه نمی‌شود و در بیماران با شک به CAP (Community Aquired Pneumonia) و سایر علل عفونی، برای تجویز آن تصمیم‌گیری می‌شود.  

مداخلات درمانی در بیماری کوید ۱۹ بر اساس اطمینان 

مداخلات درمانی در بیماری کوید ۱۹ بر اساس اطمینان از تاثیر به گروهای زیر تقسیم بندی می‌شوند: 

• WIDELY USED: به طور گسترده استفاده می‌شود و دارای تاثیر مثبت است. 

• PROMISING EVIDENCE : شواهد اولیۀ مطالعات روی بیماران نشان دهندۀ اثربخشی است، اما تحقیقات بیشتری لازم است. این دسته شامل درمان‌هایی است که حداقل در یک آزمایش کنترل شدۀ تصادفی، بهبودی در عوارض و کاهش مرگ و میر را نشان داده است. 
• TENTATIVE OR MIXED EVIDENCE: برخی از درمان‌ها نتایج مثبتی را در سلول‌ها یا حیوانات نشان می‌دهند که باید در انسان نیز تایید شود. برخی نیز به نتایج مثبت در مطالعات گذشته‌نگر بر روی انسان رسیده‌اند، که برای تصمیم‌گیری قطعی نیاز به مطالعات بزرگ‌تر و دقیق‌تر است.  
• NOT PROMISING: شواهد اولیه نشان می‌دهد که این روش‌های درمانی موثر نیستند. 
• :PSEUDOSCIENCE OR FRAUD محققان این درمان‌ها را تایید نکرده‌اند و در استفاده از آن‌ها هشدار داده‌اند زیرا نه تنها کمکی به درمان نمی‌کنند بلکه می‌توانند خطرناک نیز باشند.  

Widely Used 

قرار دادن بیمار بر روی شکم یا Prone positioning 

عمل سادۀ قرار دادن بیماران Covid-19 بر روی شکم، باعث باز شدن ریه‌ها و بهبود وضعیت تنفسی بیمار می‌شود. این روش از ابتدای ابتلا به بیماری همه‌گیر در بیمارستان‌های دنیا به امری عادی تبدیل شده است و ممکن است در برخی از بیماران از اتصال آنها به ونتیلاتور جلوگیری کنند. مزایای درمان در طیف وسیعی از آزمایشات بالینی مورد آزمایش قرار گرفته است.  

ونتیلاتور و تجهیزات تنفسی حمایتی 

ARDS در اثر کوید ۱۹ بر دو نوع کلی است: 

ARDS با کمپلیانس بیش از ۴۰ میلی لیتر در هر سانتی‌متر آب، دارای الاستانس پایین بوده و فرم LE نامیده می‌شود ) (Low Elastance و تنظیم دستگاه تهویه مکانیکی شامل Vt ۷ تا ۹ میلی‌لیتر بر کیلوگرم وزن احتمالی، نسبت کم PEEP /FIO2 و نگهداری Pplat زیر ۳۰ سانتی متر اب باید نگه داشته شود. 

نوع دوم ARDS که کمپلیانس کمتر از ۴۰ میلی لیتر در هر سانتی‌متر آب دارند و با توجه به الاستانس زیاد فرم HL گفته می‌شود ((High Elastanceو تنظیمات دستگاه تهویۀ مکانیکی مانند ARDS کلاسیک به صورت حجم جاری کم ۵-۷ ml/kg، نسبت PEEP/FIO2 بالا، و Pplat زیر ۳۰ سانتی‌متر آب باید نگه داشته شود. 

۳ ) فرم بینابینی که باید بر اساس شرایط بیمار و مکانیک تنفس وی و نظر پزشک مسوول تصمیم گیری شود