کرونا ویروس ۲۰۱۹ (Covid-19 یا کووید ۱۹) نحوۀ مراقبت و نتایج درمان بیماران تحت دیالیز در سراسر جهان را تحت تأثیر قرار داده است. در این مقاله، ۳ گزارش از اثرات نامناسب شدید کووید ۱۹ بر بیماران تحت دیالیز با اشاره به شیوع بالای آن به ویژه در خصوص بیمارانی که برای دیالیز به مراکز دیالیز مراجعه می‌کنند، بررسی می‌شود؛ که احتمالاً در اثر ناتوانی بیماران در حفظ فاصلۀ فیزیکی و همچنین قرار گرفتن در معرض اجتماع است؛ از جمله اقامت در مناطقی که میزان بالای عفونت دارند. بیماران تحت درمان نگهدارندۀ دیالیز در صورت ابتلا به کووید ۱۹ با مرگ و میر کوتاه مدت ۲۰٪ یا بیشتر در معرض خطر بسیار بالایی قرار دارند. بر این اساس، ضروری است که مسوولان و کارکنان درگیر با همودیالیز با تمرکز بر عوامل قابل تغییر، از جمله استفاده از ماسک برای بیماران و کارکنان و غربالگری پیشرفته (آزمایش کووید ۱۹ در افرادی که بدون علامت هستند)، در زمان شیوع، خطر ابتلا به بیماری کوید ۱۹ را در این گروه آسیب پذیر، کاهش دهند.
ده ماه پس از ظهور ویروس کووید ۱۹، این بیماری همچنان سلامت و معیشت کل مردم جهان را مورد تهاجم قرار می‌دهد. در تاریخ ۲۸ سپتامبر سال ۲۰۲۰، شاهد یک نقطه عطف تلخ از یک میلیون مرگ در سراسر جهان بر اثر این بیماری بودیم.
در حالی که کووید ۱۹ در برخی مناطق فروکش کرده است، در برخی مناطق دیگر همچنان در اوج خود قرار دارد. در جامعۀ بیماران کلیوی، ما به دنبال راهی برای دستیابی به درک بهتر نحوۀ محافظت بیمارانی با بالاترین ریسک ابتلا، یعنی کسانی که به درمان نگهدارندۀ دیالیز وابستگی دارند، هستیم.
برای اکثر ۲ تا ۳ میلیون بیمار تحت درمان نگهدارندۀ دیالیز در سراسر جهان، نارسایی کلیه، بیماری مزمن محدود کنندۀ آنها، متخصص نفرولوژی، پزشک اصلی ارایه دهندۀ مراقبت‌های پزشکی به آنها، و مرکز دیالیز، محل دریافت عمدۀ مراقبت‌های پزشکی برای آن‌هاست. بنابراین، ما به عنوان عضوی از جامعۀ بیماران کلیوی در قبال بیماران خود که در زمان همه‌گیری کرونا تحت درمان نگهدارندۀ دیالیز هستند، مسوولیت داریم. در مارس ۲۰۲۰، با افزایش موارد در شمال ایتالیا ، شهر نیویورک، و جاهای دیگر، سریعاً مقاله‌ها و رهنمودهایی در مورد چگونگی حفظ بهتر ایمنی بیماران تحت درمان نگهدارندۀ دیالیز منتشر شد. این اظهارات به درستی خطر ابتلای این بیماران به عفونت کرونا ۱۹ را، به دلیل ناتوانی در حفظ فاصلۀ فیزیکی، به ویژه در کسانی که همودیالیز در مرکز دیالیز دریافت می‌کنند، فرض می‌کرد و با توجه به شرایط بالقوۀ همراه و همچنین به دلیل نقص ایمنی مرتبط با نارسایی کلیه، عواقب بدتری را نیز برای این بیماران پیش بینی می‌کرد.
گزارش‌های ثبت شده از بیماران تحت درمان نگهدارندۀ دیالیز توسط شبکۀ اطلاع رسانی و اپیدمیولوژی کلیۀ فرانسه (REIN) ، نشان می‌دهد که در فرانسه، در بخش‌های دیالیز با حداقل ۱ بیمار مبتلا به کووید ۱۹، شیوع کووید ۱۹ در ۷ هفته اولیۀ شیوع این بیماری در فرانسه، ۶% بود. در مقایسه با براورد بروز کووید ۱۹ که در جمعیت عمومی ۲/۰% بود، ۳/۳٪ از بیمارانی که در سراسر کشور دیالیز می شوند، دچار کووید ۱۹ شدند که در مقایسه با بیمارانی که دیالیز در خانه دارند، خطر ابتلا به ویروس در صورت همودیالیز در مرکز دیالیز تقریبا ۲ برابر بیشتر است. به طور مصیبت‌باری، بروز منطقهای کووید ۱۹ در میان بیماران تحت درمان با دیالیز، آیینه‌ای از بروز منطقهای در جمعیت عمومی است، که نقش مهم انتشار بیماری کووید ۱۹ در جامه را بر بیماران تحت دیالیز نشان می‌دهد. با این تفاوت که مرگ و میر در بین بیماران دیالیزی که کووید ۱۹ دارند، تقریباً ۲۰٪ بود.
از مرکز ثبت انجمن کلیه اروپا ـ انجمن دیالیز و پیوند اروپا (ERA-EDTA) گزارشی تهیه شده است که این نرخ بالای مرگ و میر را تأیید می‌کند. طبق این گزارش، میزان مرگ و میر ناشی از کووید ۱۹ در میان بیماران تحت دیالیز و دریافت کنندگان پیوند کلیه، تقریباً ۲۰٪ ثبت شده است که این نرخ کاملاً بالاتر از میزان مرگ و میر ۴ درصدی است که در اروپا در میان افراد مبتلا به کووید ۱۹ تخمین زده شده است.
مطالعۀ دیگری تجربۀ یک سیستم بهداشتی در نیویورک را در اوج اولین موج کووید ۱۹ توصیف و خاطرنشان می‌کند که در میان ۴۱۹ بیمار دریافت کنندۀ درمان نگهدارندۀ دیالیز که با کووید ۱۹ در بیمارستان بستری بودند، ۳۲٪ فوت کردند؛ که به منزلۀ ۳۷% خطر تعدیل شده (adjusted risk) بالاتر برای مرگ و میر در بین بیماران دیالیزی دچار کووید ۱۹ بستری شده در بیمارستان نسبت به سایر بیمارانی بود که آنها نیز با کووید ۱۹ در بیمارستان بستری شده بودند. روی هم رفته این مطالعات خطر بالای کووید ۱۹ را برای بیمارانی که نیاز به درمان نگهدارندۀ دیالیز دارند، هم از نظر دچار شدن به این عفونت و هم خصوصاً از نظر عواقب ابتلا به عفونت (با مرگ و میر کوتاه مدت که احتمالاً ۲۰٪ یا بیشتر باشد)، نشان می‌دهد.
در اروپا و بیشتر قسمت‌های آسیا، اقدامات جدی برای کنترل شیوع کووید ۱۹ در جمعیت عمومی، با ایجاد سیاست‌های اجباری فاصله‌گذاری اجتماعی در زمان شیوع شدید در جامعه، اجرای سیاست‌های اجباری پوشیدن ماسک و دسترسی گسترده به ردیابی از طریق تماس تلفنی و انجام آزمایش حتی در بین افراد بدون علامت، نتیجۀ قابل توجهی در کاهش مرگ و میر به‌دست آمد. در ایالات متحده آمریکا، اجرا و پیروی از اقدامات بهداشت عمومی متناقض بوده است، و منجر به این نتیجه شده که از شش ماه قبل که اولین موج همه‌گیری ویروس در نیویورک حادث شد تا کنون (سپتامبر ۲۰۲۰) هنوز به طور متوسط بیش از ۴۰،۰۰۰ مورد جدید در روز و ۷۵۰ مرگ در روز داشته است. تجربۀ ایالات متحده، با افزایش مدواوم شیوع منطقهای و اتخاذ اقدامات احتیاطی بسیار متغیر نسبت به انتقال کووید ۱۹، روشن می‌کند که تهدید ناشی از کووید ۱۹ همچنان پابرجاست و گام‌های محسوس و مداوم برای محدود کردن انتقال بیماری به منظور محافظت از همه، به ویژه بیماران آسیب پذیر که تحت دیالیز هستند، حیاتی است. بنا بر این، گروه درگیر با مسایل بیماران کلیوی باید چگونگی مدیریت بیماران تحت دیالیز را با فرض همزمانی وقوع دو سناریوی محتمل، در نظر بگیرد؛ این دو سناریو عبارتند از: بقای درازمدت و پایدار ویروس در جامعه برای ماه‌های آینده و موج‌های جدیدی همه‌گیری که بار دیگر کاستی‌های نظام سلامت را به چالش خواهند کشید.
جامعۀ کلیه، به ویژه ارایه دهندگان خدمات دیالیز و بیمارانی که تحت درمان نگهدارندۀ دیالیز هستند، باید در حالت گوش به زنگ باقی بمانند. مداخلات برای کاهش تأثیر کووید ۱۹ در افراد تحت دیالیز شامل ۳ مرحلۀ کلیدی است: مراکز دیالیز، عبور و مرور به مرکز دیالیز، و جوامعی که با بیماران تحت درمان نگهدارندۀ دیالیز در آنجا زندگی می‌کنند (جدول ۱). در مراکز دیالیز، اقدامات احتیاطی مشخص می‌تواند خطر انتقال را کاهش داده و مراقبت از بیمارانی را که تحت دیالیز و مبتلا به کووید ۱۹ هستند، امکان پذیر کند. در نتیجه نیاز به بستری شدن در بیمارستان و بار سیستم‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد. این موارد شامل استفاده از ماسک در بین بیماران و کارکنان دیالیز، غربالگری و تریاژ برای کمک به شناسایی و همگام سازی سریع بیماران دچار علایم یا قرار گرفته در معرض کووید ۱۹، کاهش ازدحام در مراکز همودیالیز از جمله در اتاق انتظار و اتاق‌های استراحت کارکنان، مناطق درمانی و دیگر پروتکل‌های مشخص شده است. برای انجام همودیالیز بیماران مشکوک به کووید ۱۹ یا مبتلا به آن، به ویژه در زمان شیوع بالا در جامعه، انجام آزمایش برای شناسایی کووید ۱۹ در بیماران بدون علامت که نیاز به درمان نگهدارندۀ دیالیز دارند و همچنین کارکنان دیالیز ضروری است. در زمانی که در اوج شیوع هستیم، به ویژه در مناطقی که خطر بالاتری دارند، بخش‌های دیالیز باید نیاز به افزایش فضای فیزیکی و تعداد کارکنان را امکان سنجی کنند. بیماران نیازمند آموزش هستند تا همیشه به یاد داشته باشند که در گروهی پرخطر قرار دارند و عدم توجه کافی به دستور العمل‌های رعایت فاصلۀ اجتماعی، آنها را با خطر بزرگی مواجه خواهد نمود. رفت و آمد به مراکز دیالیز در سراسر دنیا بسیار متفاوت است. با این وجود، کاهش تعداد سرنشینان خودرو و الزام پروتکل‌های بهداشتی می‌تواند انتقال عفونت را کاهش دهد. در نهایت، بسیاری از بیمارانی که به درمان نگهدارندۀ دیالیز نیاز دارند، در جوامع پرخطر مانند مناطق شهری پرجمعیت و یا اقامتگاه‌های جمعی مانند خانه سالمندان اقامت دارند. آگاهی از خطرات موجود در این اقامتگاه‌ها و غربالگری گستردۀ افراد ساکن در محیط‌های پرخطر می‌تواند تهدید کووید ۱۹ را هم برای این بیماران و هم برای افرادی که با این بیماران در ارتباط هستند، کاهش دهد.
جدول ۱ـ راهبردهای کاهش خطر انتقال عفونت کووید ۱۹ در میان بیمارانی که تحت درمان نگهدارندۀ دیالیز هستند
در داخل بخش دیالیز
استفاده از ماسک برای مراجعان و کارکنان
غربالگری روتین برای افراد علامتدار، یا افرادی که در معرض ویروس بوده‌اند
جدا کردن بخش درمانی برای افرادی که آزمایش کووید ۱۹ آنها مثبت بوده است
کاهش ازدحام جمعیت در اتاق‌های انتظار و اتاق استراحت کارکنان
در حین تردد در مسیر مراکز دیالیز
کاهش تعداد سرنشینان خودرو
رعایت پروتکل‌های بهداشتی
درون جامعه
اطلاع‌رسانی و آموزش بیماران و خانواده‌ها در مورد خطر انتقال کووید ۱۹ و نحوۀ کاهش آن
آزمایش گسترده در محیط‌های پرخطر (به عنوان مثال، محل زندگی مشترک و محله‌های با شیوع بالا)
کووید ۱۹، بیماری کرونا ویروس ۲۰۱۹ ؛ SARS-CoV-2، سندرم شدید تنفسی حاد کرونا ویروس ۲.
با توجه به نتایج ضعیف درمان در بین بیماران تحت درمان نگهدارندۀ دیالیز که دچار کووید ۱۹ شده بودند، پیشگیری بهترین سلاح ما است. جامعۀ کلیه باید تلاش کند تا بیماران تحت درمان نگهدارندۀ دیالیز و بیمارانی که پیوند کلیه دریافت کرده اند، در دوره‌های آزمایش واکسن کووید ۱۹ قرار گیرند. این همه‌گیری همچنین نیاز اساسی برای افزایش درمان نارسایی کلیه با استفاده از روش دیالیز در خانه و پیوند کلیه را تقویت کرده است، روش‌هایی که به بیماران کلیوی این موهبت را اعطا می‌کند تا بتوانند فاصلۀ اجتماعی را رعایت کنند.
بهبود نتایج درمانی در بیمارانی که تحت درمان نگهدارندۀ دیالیز و مبتلا به کووید ۱۹ هستند، همچنان دشوار است و پشتیبانی مدیریتی مضاعفی را می‌طلبد. در آوریل ۲۰۲۰ هنگامی که موج شیوع کووید ۱۹ در شهر نیویورک منجر به کمبود دستگاه‌های دیالیز، مواد مصرفی و کارکنان شد، ما شاهد نیاز جدی به مدیریت منابع بودیم.
تجربه‌های مشابهی در ایتالیا و جاهای دیگر رخ داده است. در بیمارانی که با ابتلا به کووید ۱۹ بستری شده بودند، اضافه شدن تعداد زیادی از بیمارانی که به علت آسیب حاد کلیوی نیاز به دیالیز داشتند، بر تعداد بالای بیماران بستری که تحت درمان نگهدارندۀ دیالیز و دارای کووید ۱۹ بودند، باعث ایجاد فشار بیش از حد قابل تحمل بر ظرفیت نظام سلامت شد. در ایالات متحده، این امر با شیوع بالای کووید ۱۹ در خانه‌های سالمندان و مراکز توانبخشی جلوه کرد، و در نتیجه باعث بستری طولانی مدت در بیمارستان و تقاضای بیشتری برای دیالیز در بیماران بستری شد. حتی پس از موج کووید ۱۹، ارایه دهندگان دیالیز باید از فراهم بودن منابع کافی اطمینان حاصل کنند و در مورد خطر ابتلا به کووید ۱۹ گوش به زنگ بمانند، چرا که بیماران وابسته به دیالیز غالبا ما بین مراکز مختلفی در انتقال هستند.
در جمع بندی، پژوهش‌ها نه تنها خطر بالای ابتلا به کووید ۱۹ را در میان بیماران تحت همودیالیز در مراکز دیالیز را نشان می‌دهند، بلکه عواقب شدید کووید ۱۹ را نیز با ۲۰٪ مرگ و میر در بین بیماران تحت مراقبت دیالیز که دچار کووید ۱۹ می‌شوند، گوشزد می‌کنند. تا زمان کنترل همه گیری، جامعۀ کلیه باید با جدیت کنترل عفونت و مدیریت مناسب منابع را به منظور بهینه سازی نتایج درمان در این جمعیت آسیب پذیر دنبال کند.
Reference
Hsu CM, Weiner DE. COVID-19 in dialysis patients: outlasting and outsmarting a pandemic. Kidney International, 13 October 2020.
