مقدمه:
میکروارگانیزم‌های بیماری‌زای خونی (Bioborn) که اغلب ویروس‌ها (BBV) هستند، توسط خون و سایر مایعات بدن انتقال یافته و باعث بروز بیماری در انسان می‌شوند. از مهمترین عناصر بیماری‌زای خونی می‌توان به ویروس هپاتیتHBV) B) ، ویروس هپاتیت HCV) C) و ویروس نقص ایمنی (HIV) اشاره کرد. سایر ویروس‌های این دسته مانند هپاتیت G و D نیز در بیماران دیالیزی بیشتر از جمعیت عمومی‌دیده می‌شود اما اهمیت بالینی آنها مشخص نیست.
میزان بروز HBV و HCV در مراکز دیالیز در طول ۳ دهه اخیر کاهش داشته، اگرچه اطلاعات بدست آمده از مراکز ایالات متحده نشان می‌دهد که بروز عفونت HBV در مراکز دیالیز در ۱۰ سال قبل از سال ۲۰۰۲ به میزان %۱ ثابت بوده است. به هر حال با افزایش تعداد بیماران دیالیزی و افزایش مهاجرت از شهرها و کشورها و تسهیل در مسافرت بیماران دیالیزی، مراکز دیالیز باید نسبت به افزایش احتمال انتقال این عفونت‌ها هوشیار باشند.
راهکار مهم و اساسی در کاهش میزان بروز عفونت‌های Bioborn رعایت استانداردهای عمومی‌است. گزارش‌های زیادی از شیوع این عفونت‌ها در مراکز دیالیز به دنبال عدم یا نقص در رعایت این استانداردها مشاهده شده است.
میزان انتقال هر یک از این ویروس‌ها بسته به تعداد ویروس‌های موجود در خون، نوع پاتوژن، نوع تماس، مقدار خون آلوده و تعداد ویروس بستگی دارد. ویروس هپاتیت B به دلیل اینکه دارای غلظت قابل توجهی از ذرات ویروس در خون مبتلایان است، نسبت به هپاتیت C و HIV در شرایط مشابه دارای قابلیت انتقال بالایی است.
یک بیمار غیرایمن در صورت مواجهه با یک منبع عفونی HBV خطر عفونی شدن تا ۳۰ درصد دارد در مقابل این میزان برای HCV و HIV به ترتیب۸/۱ و ۳/۰ درصد است. به علاوه بیماران +HBsAg دارای آنتی ژن HBe دارای بار ویروسی بالاتری در خون و مایعات بدنشان هستند.
جداسازی بیماران +HBV
ویروس هپاتیت B در محیط نسبتا پایدار بوده و حدود ۷ روز قابلیت ماندگاری بر روی سطوح محیطی (مانند ماشین دیالیز، دستگیره‌ها، قیچی، کلمپ‌ها و غیره) در دمای اتاق و در صورت عدم وجود خون قابل مشاهده داشته و در طول این مدت همچنان دارای بار ویروسی بالایی است.
به این دلایل بیماران دیالیزی با عفونت HBV (یعنی +HBsAg یا هر مدرکی دال بر وجود DNA ویروس در گردش خون) باید با ماشین دیالیز جداگانه و با پرستار مجزا در یک اتاق ایزوله بدون هیچگونه اشتراکی از وسایل، تجهیزات، داروها، سطوح محیطی و غیره بین بیماران، بدون در نظر گرفتن وضعیت سرولوژیکی دیالیز شوند.
مدارک قوی وجود دارد که ایزوله بیماران +HBV تاثیر زیادی در پیشگیری از انتقال این عفونت داشته است.
سطوح محیطی شامل صندلی یا تخت دیالیز، سطوح خارجی ماشین دیالیز، کلمپ‌ها، میز بیمار و غیره باید بعد از هر درمان کاملا ضدعفونی شوند.
ماشینی که برای بیماران عفونی استفاده شده تنها در صورتی می‌تواند برای بیماران غیر عفونی استفاده شود که با پروتکل مشخص حذف HBV کاملا ضد عفونی شده باشد. در یک پروتکل محلی برای ضدعفونی کردن ماشین دیالیز باید دستورالعمل‌های کارخانه سازنده، طراحی دستگاه و محافظ‌های مبدل دوگانه در نظر گرفته شده باشد.
اگر ماشین به صورت اتوماتیک اتصالات هنسن (محل اتصال کوئیک‌ها به صافی) را ضدعفونی نمی‌کند، باید به صورت دستی ضدعفونی شوند (غوطه وری در بلیچ برای ۱۰ دقیقه) اگر در محفظه داخلی دستگاه دیالیز محلها یا نقاطی وجود دارد که در برابر نفوذ خون آسیب پذیر هستند باید بررسی و ضدعفونی شوند.
پرسنلی که بیماران مبتلا به هپاتیت B را دیالیز می‌کنند نباید در همان زمان بیماران غیرعفونی را دیالیز کنند و به عنوان پرستار بیماران عفونی در نظر گرفته شوند. در صورت عدم اجرای این مورد پرستار حتما باید استفاده از PEE و بهداشت دست را رعایت کند.
جداسازی بیماران با HCV/HIV
برای بیماران مبتلا به HCV وHIV نیازی به جداسازی نیست ولی باید دستگاه‌ها بین دو درمان کاملا بر اساس روش استاندارد ضدعفونی شوند. انتقال HCV از طریق مسیرهای داخلی ماشین‌های دیالیز مدرن single-pass اثبات نشده است (KDIGO 3.1 Hepatitis C Guidelines).
در فرایند انتقال، ویروس باید از غشاء ماشین دیالیز سالم عبور کرده، بعد از عبور از لوله تخلیه و رسیدن به جریان مایع دیالیز به صافی رسیده و باعث آلوده شدن بیمار دوم شود، اما از آنجاییکه ویروس نمی‌تواند از غشاء سالم عبور کند بنابراین با این مطلب توصیه ای به جداسازی بیماران+HCV نشده است. حتی در صورت وجود نشت خون برای انتقال HCV، ویروس باید از طریق back-filtration غشاء صافی وارد خون بیمار شود و از نظر تئوری خطر انتقال عفونت از این طریق با استفاده از محافظ مبدل دوگانه حذف می‌شود. در موارد +HCV انتقال از طریق سطوح محیطی بیشتر محتمل است.
با وجود شیوع پایین HCV در بیماران دیالیزی، در بعضی از گایدلاین‌ها توصیه شده در مراکزی که دارای تسهیلات مناسبی هستند تا جای ممکن این بیماران ایزوله شوند ولی این مورد نباید به عنوان ارکان کنترل عفونت درسطح جهانی در نظر گرفته شود.
مدیریت بیماران برای شروع دیالیز در صورت نامشخص بودن وضعیت انتقال ویروس:
همه بیمارانی که دیالیز آنها شروع شده است، شامل بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیه و بیمارانی که مجددا به روش دیالیز برگشته اند، باید قبل از انجام دیالیز در قسمت اصلی بخش از نظر HBsAg منفی باشند و در صورتی که قبل از مشخص شدن نتایج باید همودیالیز شوند، باید دراتاق مجزا دیالیز شده و تا دریافت جواب آزمایش‌ها نباید هیچ بیماری با آن ماشین دیالیز شود، مگر این که بر اساس پروتکل مناسب ضد HBV ضدعفونی شده باشد.
همه بیمارانی که دیالیز آنها شروع شده است، شامل بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیه و بیمارانی که مجددا به روش دیالیز برگشته اند باید از نظر HIV وHCV غربالگری شوند. بیمارانی که رضایت به نظارت و پیگیری آزمایش‌ها BBV نمی‌دهند باید در جایی جداگانه دیالیز شوند مگر اینکه از ۶ ماه گذشته از نظر HBV مصون باشند. اگر بیمارانی که از نظر HBV از ۶ ماه گذشته مصون هستند ولی رضایت به نظارت و پیگیری نمی‌دهد باید مشابه بیمار +HCV عمل شود.
استفاده از محافظ ترانسدیوسر داخلی و خارجی
این مبدل‌ها باید در طول و بعد از هر درمان توسط پرسنل درمانی مشاهده شود. در صورت وجود شواهدی از نفوذ خون یا سالین ماشین باید از سرویس خارج شده و توسط تکنسین ماشین ارزیابی شود و در صورت تماس خون با ترنسدیوسر داخلی و یا هر قسمت از دستگاه دیالیز، آن قسمت تعویض و یا طبق پروتکل‌های دستگاه ضد عفونی شود.
رعایت مواردی که احتمال آلودگی را کاهش می‌دهد:
• مانیتورینگ سطح خون در چمبر وریدی و شریانی و جلوگیری از پرشدن بیش از حد آن
• قطع سریع پمپ خون قبل از تنظیم مجدد آلارم‌های فشار
• کلمپ ست‌های وریدی و شریانی قبل از برداشتن آنها
DNA HBV و HCV RNA در مایع دیالیز بیمارانی که به این عفونت‌ها آلوده هستند تشخیص داده شده است اگرچه جای شک است که مایع دیالیز آلوده منبع مستقیم عفونت بیمارستانی باشد.
• توصیه KDIGO برای ضدعفونی کردن داخلی ماشین‌های دیالیز در بیماران +HCV:
نیازی به ضدعفونی ماشین دیالیز SINGLE-PASS بین بیماران نیست مگر اینکه لیک خون اتفاق افتاده باشد، دراین موارد هر دو مسیر داخلی مایعات و اتصالات ماشین به محلول دیالیز (هنسن ) باید ضد عفونی شود.
با توجه به اینکه در بیماران +HCV انتقال از طریق سطوح بیشتر گزارش شده باید ضد عفونی قسمت خارجی دستگاه طبق پروتکل استاندارد به طور کامل انجام شود.
نتیجه گیری:
با توجه به بررسی متون در مورد بیماران +BBV باید استانداردهای کنترل عفونت رعایت و از وسایل محافظت فردی (PPE) استفاده شود. تا جای ممکن از وسایل یکبار مصرف برای هر بیمار استفاده شود و در صورت عدم وجود وسایل یکبار مصرف سعی شود وسایل هر بیمار مختص وی باشد و هر آنچه در محیط با بیمار و وسایل مرتبط با او در تماس است، برای استفاده بیمار بعدی کاملاً مطابق استانداردها ضدعفونی شود. بیماران +HBV باید با ماشین و اتاق مجزا از بیماران غیر عفونی دیالیز شوند ولی برای بیماران HCV+/HIV نیازی به ایزوله بیمار و ماشین نیست. در هنگام آلوده شدن ماشین دیالیز با بیمار آلوده در صورتی‌که ماشین با پروتکل ضدعفونی مورد تایید ضد HBV، ضدعفونی شود می‌توان از آن ماشین برای بیماران غیر عفونی استفاده کرد.
تهیه و تالیف: فیروزه نادری – علی عبدی
