در نشریۀ بهمن ماه ۹۸ در مقاله‌ای با عنوان «ضدعفونی ماشین‌های دیالیز آلوده به میکروارگانیسم‌های بیماری‌زای خونی» ضدعفونی داخلی ماشین‌های دیالیز بررسی شد و نتیجه این بود که در بیشتر راهنماها (Guidelines) به ضدعفونی‌کردن داخلی ماشین‌های دیالیز بعد از هر درمان و با محلول ضدعفونی سطح بالا (High Level) توصیه شده است. در صورت وجود بیمار مبتلا به HBV+ باید جداسازی صورت گیرد و در بیماران HIV+ و HCV+ نیازی به جداسازی نیست ولی در صورت نشت خون، ماشین دیالیز باید از سرویس خارج شده و قبل از استفاده برای بیمار دیگر قطعات در معرض خون باید تعویض و یا با محلول ضدعفونی‌کننده مناسب طبق پروتکل استاندارد ضدعفونی شوند. بیماری کوید-۱۹ که از اواخر سال ۲۰۱۹ به سرعت در حال شیوع است، بیماری ویروسی بوده و از طریق تماس و قطرات تنفسی منتشر می‌شود. از آنجایی که دورۀ نهفتگی این بیماری ۲ تا ۲۰ روز است و بیماران دارای ضعف سیستم ایمنی مانند بیماران دیالیزی در معرض خطر بیشتری از ابتلا به به این بیماری هستند، لزوم رعایت احتیاط‌های تماسی و قطرات تنفسی در این بیماران دارای اهمیت ویژه‌ای است بر این اساس بر آن شدیم تا در این شماره از نشریه به مطالبی در رابطه با اصول ضدعفونی شرایط محیطی و فردی بخش دیالیز بپردازیم.
بهداشت دست
مطالعات نشان می‌دهد عامل اصلی انتقال میکروارگانیسم‌ها دست پرسنل درمانی است، بنابراین رعایت بهداشت دست از مهم‌ترین اقدامات پیشگیری از عفونت است. اما چگونه می‌توان بهداشت دست را در بخش‌های درمانی رعایت نمود؟ سازمان‌های APIC وCDC و WHO توصیه کرده‌اند به ازای هر ۲ تا ۴ بیمار باید یک سینک دستشویی، دیسپنسر صابون، دستمال کاغذی، لوسیون دست و برای هر بیمار (alcohol-based hand rubs (ABHRs وجود داشته باشد. پرستار باید قبل و بعد از تماس با بیمار و محیط (حتی اگر از دستکش استفاده کرده)، بهداشت دست‌ها را انجام دهد.
در صورت تماس دست یا حتی احتمال آلودگی با اسپور باکتری‌ها از جلمه باسیلوس آنتراسیس، کلستردیوم دیفیسیل و یا وجود مواد آشکار روی پوست، ابتدا باید دست با آب و صابون شسته شده و سپس با الکل ضدعفونی شود زیرا اسپورها به محلول‌های ضدعفونی مقاوم هستند.
مورد دیگر برای پیشگیری، کوتاه کردن ناخن‌ها و استفاده نکردن از ناخن‌های مصنوعی است، زیرا این ناحیه محل مناسبی برای رشد بسیاری از باسیل‌ها است.
طبق توصیه CDC نظارت بر رعایت کامل بهداشت دست در کادر درمان بسیار مهم است و باید در برنامۀ ماهانۀ مسوولین بخش در نظر گرفته شود.
استفاده از وسایل محافظت شخصی (PPE) یا Personal protective equipment
این وسایل شامل: دستکش، گان، ماسک، محافظ چشم، محافظ صورت و رسپیراتور است.
پوشیدن دستکش در بخش دیالیز هم برای اقدامات تهاجمی و هم غیر‌تهاجمی توصیه شده است. دستکش‌ها باید برای هر بیمار جداگانه استفاده شود و قبل از پوشیدن حتماً بهداشت دست‌ها رعایت شود. برای هر اقدامی که باید به صورت آسپتیک انجام شود، لازم است از دستکش استریل استفاده شود.
در زمان انجام اقداماتی که امکان پاشیده شدن خون و ترشحات در آن‌ها وجود دارد، به خصوص در زمان وصل و قطع دیالیز، باید از گان، ماسک صورت، عینک و یا شیلد محافظ صورت استفاده شود.
در هنگام قطع و وصل بیمار دیالیزی دارای کتتر، پرستار و بیمار باید از ماسک صورت استفاده کنند و از بیمار خواسته شود سر خود را دور از کتتر نگه دارد. رعایت این موارد هنگامی‌که پرستار یا بیمار مبتلا به سرماخوردگی یا دارای سرفه هستند اهمیت بیشتری دارد. همچنین در صورت استفاده از شیلد صورت باید ماسک جراحی زیر آن پوشیده شود.
در هنگام مراقبت از بیماری که باید احتیاط تنفسی به صورت airborne در مورد وی اجرا شود، درمانگر باید از رسپیراتور استفاده کند.
با توجه به اینکه لباس درمانگرها تا ۶۰ درصد توسط باکتری‌ها کلونیزه می‌شود، شستشو و تعویض روزانه لباس‌ها توصیه شده است.
تمیز‌کردن و ضدعفونی قسمت خارجی دستگاه دیالیز و محیط
محیط بخش دیالیز در معرض انواع پاتوژن‌های blood-borne مانند HCV، HBV،HIV و سایر عوامل بیماری‌زا مانند استافیلوکوک آرئوس مقاوم به متی‌سیلین، انتروکوک مقاوم به ونکومایسین و کلستردیوم دیفیسیل است. دمای پایین، رطوبت بالا و مدت زمان نهفتگی میکروارگانیسم باعث ماندگاری طولانی مدت عوامل بیماری‌زا در سطوح بی‌جان می‌شود.
برای جلوگیری و کنترل گسترش انتقال پاتوژن‌ها، تمیز و ضدعفونی‌کردن سطوح تجهیزات (ماشین دیالیز، صندلی و تخت دیالیز، ترالی بیمار) و سایر سطوح محیطی بخش خصوصاً سطوحی که در تماس زیاد با بیمار و پرستار هستند، بدون توجه به تشخیص بیماری بین هر درمان الزامی است. برای از بین بردن بعضی از ارگانیسم‌ها مانند کلستردیوم دیفیسیل در هنگام ضدعفونی‌کردن استفاده از اصطکاک لازم بوده چرا که این میکروارگانیسم‌ها به راحتی با ضدعفونی‌کننده‌ها از بین نمی‌روند.
بعد از اتمام درمان دیالیز، تمیز و ضدعفونی‌کردن سطوح خارجی ماشین دیالیز الزامی است. البته در مواقع عادی استفاده از ضدعفونی‌کننده‌های سطح پایین مطابق با توصیه شرکت‌های سازندۀ ماشین دیالیز کافی است. در صورت وجود ترشحاتی مانند خون روی دستگاه که احتمال وجود پاتوژن‌های blood-borne در آن‌ها وجود دارد، تاثیر ضدعفونی‌کننده‌ها کاهش می‌یابد. در این صورت قبل از ضدعفونی‌کردن باید ابتدا به صورت جدا و بدون پخش شدن، ترشحات از روی سطوح ماشین تمیز شود، سپس از ضدعفونی‌کننده‌های سطح متوسط یا توبرکلوسیدال و موثر بر HBV و HIV و یا محلول هیپوکلریت %۱ استفاده شود.
در صورت وجود خون یا ترشحات، دستمالی که برای پاک‌کردن استفاده می‌شود باید جدا از دستمال ضدعفونی‌کردن باشد.
در تمام موارد باید از روش مالشی برای پاک‌کردن سطوح استفاده شده و به محلول ضدعفونی‌کننده فرصت خشک شدن داده شود و این زباله‌ها به عنوان زباله‌های دارای خطر زیستی دور انداخته و منهدم شوند.
مدیریت استفاده از وسایل یکبار مصرف و قابل استفاده مجدد در بخش دیالیز
CDC و APIC موارد زیر را توصیه می‌کنند:
• تمامی وسایلی که برای بیمار دیالیزی به کار برده می‌شود، باید یکبار مصرف و مخصوص همان بیمار بوده، بعد از استفاده دور انداخته شود.
• وسایل استفاده نشده قبل از برگرداندن به اتاق تمیز و یا استفاده برای بیمار دیگر باید تمیز و ضدعفونی شوند و یا اگر قابل ضدعفونی نیستند، دور انداخته شوند.
• مواد چند بار مصرف که به صورت کامل قابل ضدعفونی کردن نیستند، مانند چسب‌های نواری، کاف فشارسنج و… باید برای هر بیمار به صورت جداگانه در نظر گرفته شوند و تا جایی که ممکن است برای بیماران دیگر استفاده نشوند. با توجه به این که ممکن است استفاده از کاف فشارسنج اختصاصی برای هر بیمار در بسیاری از مراکز قابل اجرا نباشد، می‌توان از کاف‌های یکبار مصرف استفاده کرد و یا در زیر کاف از پارچه ضدآب مخصوص به عنوان مانع پوششی استفاده کرد.
• همچنین باید محلی تمیز برای نگهداری و جداسازی وسایل تمیز از آلوده در نظر گرفته شود.
نتیجه گیری
در مقالۀ پیش‌رو به بررسی استانداردهای کنترل عفونت در بخش‌های دیالیز پرداختیم. به صورت خلاصه می‌توان گفت یکی از بهترین اقدام‌ها در راستای کنترل عفونت در بخش دیالیز علاوه بر رعایت بهداشت دست، استفاده از وسایل محافظت فردی و ضدعفونی‌کردن محیط و تجهیزات بر اساس پروتکل‌های استاندارد و استفاده از وسایل و تجهیزات اختصاصی برای هر بیمار است. با رعایت کردن این اقدام‌ها، تماس بین بیماران و احتمال انتقال آلودگی به حداقل می‌رسد. یکی از راهکارهای ساده و مهم در این زمینه استفاده از روشی است که همۀ وسایل مورد نیاز برای قطع و وصل دیالیز در آن در نظر گرفته شده باشد. در شمارۀ بعدی ماهنامه در مورد این روش بیشتر توضیح داده خواهد شد.
