تندرستی نیروی کار نظام سلامت ضامن سلامتی جامعه

نیروی انسانی پایه و اساس نظام بهداشتی ـ درمانی را تشکیل می دهد و برای رسیدن به اهداف اصلی مراکز درمانی که ارایهارایۀ خدمت، بهبود حال بیماران و در نهایت اعتلای سطح سلامت جامعه است، باید توجه ویژه‌ای به مدیریت نیروی انسانی در مراکز درمانی داشت. خدمات پرستاری از مهم‌ترین اجزای تشکیل دهنده خدمات بیمارستان و پرستاران بزرگترین گروه کارکنان فنی را تشکیل می‌دهند. پرستاری یک حرفه پویاست که عملکرد آن به طور مداوم درحال تغییر است. بنا بر این، اگر طرح و برنامه‌ای برای مدیریت نیروی انسانی وجود نداشته باشد، مرکز درمانی در دستیابی به اهداف با شکست مواجه می شود. لذا مدیریت نیروی انسانی در بخش پرستاری از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.
اهم فعالیت‌های پرستاری درحیطه‌های مختلف درمان:
• حیطه مراقبتی و درمانی
• حیطه حفاظتی
• حیطه آموزشی
• حیطه هماهنگی
• حیطه مراقبت بهداشتی (پیشگیری ـ درمان و توانبخشی)
در سال‌های اخیر در دنیا توجه بسیار زیادی به برآورد استاندارد نیروی انسانی بخصوص نسبت بیمار به پرستار در بخش‌های مختلف مراکز درمانی و بخش دیالیز شده، به طوری که مطالعات زیادی در مورد این موضوع انجام شده است.
نیروی انسانی در بخش دیالیز در ایران و دنیا
گروه همودیالیز شامل: پزشک، پرستار، تکنسین، متخصص تغذیه، مددکار اجتماعی و مدیر مرکز است. البته ممکن است در بعضی از کشورها تعدادی متخصص رشته‌های دیگر نیز به این افراد اضافه شوند، مانند روانشناس، داروساز، کاردرمان، روحانی، پرستار ویژه، متخصص رشد کودکان. ولی در ایران پرسنل بخش دیالیز تنها شامل پزشک و پرستار و در مواردی کمک پرستار است.
طبق استاندارد اعتبار بخشی در ایران بخش دیالیز در تمام ساعات فعال باید از حضور پزشک مقیمی که به ترتیب ارجحیت، واجد شرایط ذیل است برخوردار باشد: فوق تخصص نفرولوژی، متخصص داخلی و یا پزشک عمومی دارای مدارک معتبر دوره آموزشی بخش دیالیز.
پزشکان متخصص باید به صورت شبانه‌روزی در دسترس (آنکال) باشند. البته در برخی مراکز ممکن است به دلیل کمبود، پزشک متخصص در همه روزها و یا شیفتها حضور نداشته باشد.
مهارت‌های مورد نیاز جهت شروع به کار یک پرستار دیالیز در ایران و مقایسه آن با کشورهای دیگر
در ایران کارشناس پرستاری با مدرک معتبر دوره آموزشی بخش دیالیز و ۲ سال تجربه پرستاری مورد نیاز است.
مدارک قابل قبول در کشورهای دیگر شامل موارد زیر می باشد:
• گواهینامه پرستار ویژه دیالیز یا CDN (Certified Dialysis Nurse)
• گواهینامه پرستار همودیالیز یا CHN (Certified Hemodialysis Nurse)
• گواهینامه پرستار دیالیز صفاقی یا (Certified Peritoneal Dialysis Nurse) CPDN
• گواهینامه تکنسین بالینی پیشرفته همودیالیز یا CCHT-A ( Certified Clinical Hemodialysis Technician- Advanced)
• گواهینامه پرستار لیسانس ویژه دیالیز یا CD-LPN (Certified Dialysis –Licensed Practical Nursing)
• گواهینامه پرستار لیسانس کالج ویژه دیالیز یا CD-LVN (Certified Dialysis- Licensed Vocational Nursing)
گواهینامه‌های مذکور توسط انجمن پرستاران نفرولوژی آمریکا، کمیسیون گواهینامه پرستاری نفرولوژی و یا هیئت آزمون گیرندگان پرستاری و فناوری نفرولوژی در صورت داشتن صلاحیت صادر می‌شود.
نقش پرستاران دیالیز در ایران و مقایسه آن با کشورهای دیگر
علاوه بر وظایف عمومی، وظایف تخصصی پرستار در بخش دیالیز با تأکید بر رعایت منشور حقوق بیمار، مبتنی بر فرآیند پرستاری و استانداردهای خدمات پرستاری به شرح زیر است:
الف- شرح وظایف پرستار در بخش همودیالیز در ایران
۱٫ بررسی و حمایت روانی ـ جسمی مددجو جهت دیالیز
۲٫ پذیرش و ارزیابی مددجو قبل از دیالیز
۳٫ بررسی وضعیت مددجو از نظر انواع هپاتیت،HIV، و انجام تدابیر لازم در صورت مثبت بودن آزمایشات فوق
۴٫ رعایت اصول جداسازی در صورت مثبت بودن آزمایشات فوق
۵٫ برنامه ریزی و اجرای واکسیناسیون براساس ضوابط مربوطه
۶٫ بررسی راه‌های دست یابی به عروق و انتخاب بهترین راه ممکن
۷٫ دستیابی به عروق به روش استاندارد از طریق فیستول/ کاتترهای دو جداره/ رگ مصنوعی و سایر روش‌ها
۸٫ انجام مراقبت پرستاری از راه عروقی باز در مددجویان
۹٫ رعایت اصول احتیاط همه جانبه استاندارد به منظور پیشگیری از ابتلاء به بیماری‌های منتقله از راه خون در بیماران و کارکنان (استفاده از دستکش،‌ عینک یا ماسک محافظت صورت در زمان اتصال به و قطع بیمار از دستگاه)
۱۰٫ انتخاب صافی مناسب براساس وضعیت مددجو
۱۱٫ انجام و بررسی آزمایشات قبل، حین و بعد از دیالیز و تعیین شرایط دیالیز مددجو
۱۲٫ آماده کردن دستگاه دیالیز و وسایل مربوطه جهت وصل نمودن به مددجو
۱۳٫ ست کردن دستگاه به روش استاندارد،‌ شستشو و آماده کردن ست و صافی دستگاه دیالیز
۱۴٫ اتصال بیمار به دستگاه دیالیز با توجه به وزن خشک و راه‌های دستیابی به عروق،‌ تنظیم دستگاه براساس نیازهای خاص
۱۵٫ هماهنگی،‌ کنترل و نظارت بر کالیبراسیون منظم و مستمر دستگاه‌های دیالیز و سیستم RO
۱۶٫ بررسی نتایج آزمایشات قبل و بعد از همودیالیز و گزارش موارد ضروری به پزشک
۱۷٫ ارایهارائۀ تدابیر لازم در مواقع اضطراری از قبیل: پارگی ست و صافی، لخته شدن صافی، قطع برق، خرابی دستگاه و سایر موارد
۱۸٫ ارایهارائۀ مراقبت‌های خاص حین دیالیز جهت پیشگیری از عوارض، کنترل و درمان حین دیالیز از قبیل افت فشار خون، کرامپ عضلانی،‌ درد قفسه سینه و سایر موارد
۱۹٫ بررسی وضعیت مددجو از نظر میزان نیاز هپارین و تنظیم دستگاه جهت تزریق هپارین
۲۰٫ بررسی بیمار و ارایه مراقبت‌های خاص دارویی با توجه به ویژگی‌های دارو به منظور پیشگیری از عوارض
۲۱٫ بررسی بیمار از نظر علایم کم خونی و اتخاذ تدابیر لازم با نظر پزشک
۲۲٫ تعیین و محاسبه میزان کفایت دیالیز در بیماران و اتخاذ تصمیمات لازم با نظر پزشک
۲۳٫ جدا نمودن بیمار از دستگاه بعد از انجام دیالیز و انجام مراقبت‌های لازم حین قطع و بعد از دیالیز
۲۴٫ شستشوی دستگاه دیالیز براساس استانداردها
۲۵٫ هماهنگی جهت انجام کشت‌های منظم از دستگاه دیالیز
۲۶٫ تعیین نیازهای آموزشی و مشاوره با مددجو و خانواده و ارایه آموزش‌های لازم
۲۷٫ بررسی و اتخاذ تصمیمات لازم جهت دیالیز در منزل در صورت امکان
۲۸٫ ثبت دقیق کلیه اقدامات انجام شده براساس مقررات بیمارستان
۲۹٫ بررسی وضعیت اقتصادی ـ اجتماعی بیمار و ارجاع وی به واحدهای ذیربط
۳۰٫ هماهنگی با تیم درمان در انجام فرآیندهای تشخیصی، درمانی و توانبخشی
ب) در کشورهای دیگر بر اساس نوع مدرک درمانگر شاغل در بخش دیالیز شامل تکنسین و پرستار RN، وظایف متفاوت است و شامل موارد زیر می‌شود:
وظایف پرستار RN
۱- بررسی علایم حیاتی و شرایط بیمار
۲- آموزش و آگاهی دادن به بیمار
۳- نظارت بر درمان از شروع تا پایان دیالیز
۴- دارو درمانی بیمار به صورت استاندارد
۵- بررسی آزمایشات بیمار و گزارش آن‌ها به پزشک
۶- نظارت بر تمامی موارد آماده‌سازی بیمار برای همودیالیز شامل، محلول دیالیز، انتخاب مناسب صافی، وزن خشک بیمار، انجام تست‌های آلارم دستگاه و غیره
۷- بررسی دستورات پزشک و داده‌های بیمار
۸- اطمینان از مصرف داروها توسط بیمار و رعایت تلفیق دارویی
۹- بررسی و مداخله در یافته‌های آزمایشگاهی و آگاهی بیمار از هرگونه تغییری در شرایط بیماری
۱۰- تشویق بیمار به بیان نگرانی های خود و اطمینان از پاسخ مراقبین بهداشتی
۱۱- نظارت بر تکنسین‌های دیالیز در عملکرد دیالیز از ابتدا تا انتها، نظارت بر واکنش بیمار به درمان و عملکرد دستگاه‌های دیالیز و داشتن درک عمیق از مکانیسم دیالیز
۱۲- بررسی، آماده کردن و کانولاسیون دسترسی عروقی بیمار به صورت آسپتیک
۱۳- انجام تکنیک‌های استریل در کانکشن و دیس کانکشن دیالیز از طریق کتترها و مراقبت استاندارد از محل خروج کتترها
۱۴- مهارت‌های لازم و آگاهی از پروتکل‌های مرتبط با دسترسی‌های عروقی
۱۵- بررسی بیماران بعد از انجام دیالیز
۱۶- ارجاع بیماران به سرویس‌های حمایتی مرتبط
۱۷- انجام سایر درمانها و آزمایشات در صورتیکه بخشی از برنامه درمان باشند.
۱۸- اطلاع از پروتکل‌های کنترل عفونت
۱۹- آگاهی از عملکرد لازم در موارد اورژانسی
۲۰- آگاهی از پروتکل‌های ضد انعقادی، اکسیژناسیون، تزریق نرمال سالین و مانیتورینگ بیمار
شرح وظایف تکنسین دیالیز:
۱- مراقبت مستقیم بیمار از ابتدا تا انتها و انجام عملیات روزانه بین بیمار و دستگاه دیالیز
۲- مسوول انجام تست‌های آب دیالیز
۳- مسوول باز و بسته شدن بخش و آب RO
۴- مسوول ضدعفونی و آماده‌سازی دستگاه دیالیز
۵- مسوول بررسی آلارم‌های ماشین
۶- مسوول در برابر موقعیت‌های اورژانسی با مدیریت پرستار RN
۷- مسوول ترخیص و انتقال بیمار با مدیریت پرستار RN
۸- انجام آزمایشات بیمار
۹- تحویل اسناد و مدارک کلیه مراقبت‌ها براساس پروتکل‌های ارایه شده به بیمار
۱۰- شرکت در فعالیت‌های بهبود کیفیت
۱۱- پیشتیبانی از مشاوره بیماران، حقوق و مسئولیت‌های بیمار و استانداردهای خدمات
۱۲- شرکت در برنامه‌های ضمن خدمت ارایه شده توسط بخش بالینی
۱۳- گذراندن آزمون‌های صلاحیت‌ سالانه در کانولاسیون دسترسی عروقی ، مراقبت از خط وریدی، تعویض پانسمان استریل ، فلبوتومی، آماده‌سازی دستگاه دیالیز ، نظارت بر قند خون و هموگلوبین
نسبت بیمار به پرستار در ایران و دنیا
طبق بررسی‌های انجام شده در برخی مراکز نسبت بیمار به پرستار در ایران ۴/۷ به ۱ است، این در حالی است که توصیه وزارت بهداشت نسبت ۴ به ۱ است، آن هم برای مراکز خارج از بیمارستانی که دارای بیماران حاد و بدحال نیستند.
نسبت توصیه شده و مرسوم در دنیا، صرفا برای بیماران مزمن ثابت، ۴ بیمار به ۱ پرستار RN و ۱ تکنسین است.
مطالعات نشان داده‌اند که با افزایش نسبت بیمار به پرستار مشکلات زیادی به‌وجود خواهد آمد و پرستاران قادر به انجام وظایف خود به صورت درست و کامل نخواهند بود. در حالی که نسبت بیمار به پرستار در بیماران همودیالیزی مزمن در دنیا ۴ به ۱ است ولی همچنان بعضی از مراکز از نسبت‌های بالاتری استفاده می‌کنند مانند: ۶ به ۱ یا ۸ به ۱٫ حتی NKF (بنیاد جهانی کلیه) از نسبت ۸ بیمار به پرستار تخصصی و ۳ بیمار به تکنسین که در برخی مراکز مرسوم است اظهار نگرانی کرده است. همچنین از میانگین زمانی ۴۵ دقیقه که بین دو درمان دیالیز در یک مرکز وجود دارد نیز اظهار نگرانی کرده که این موضوع باعث عدم رعایت استانداردهای اعتبار بخشی از جمله استانداردهای CDC برای کنترل عفونت می‌شود.
پرستار نیز به عنوان یک انسان با محدودیت‌هایی روبرو است و بیش از دو دست و دو چشم ندارد، بنابراین کیفیت درمان با افزایش تعداد بیماران تحت نظارت یک پرستار ممکن است به خطر بیفتد.
مطالعات زیادی نشان داده‌اند که به ازای افزایش هر ۱ بیمار به پرستار ۷ درصد مرگ‌و‌میر در بیماران و ۲۳% فرسودگی شغلی در پرستاران افزایش می‌یابد.
نسبت ۶ بیمار به پرستار در مقایسه با ۴ بیمار به پرستار با افزایش ۱۴% میزان مرگ و میر در بیماران مواجه بود و با افزایش ۸ بیمار به پرستار در مقایسه با ۴ بیمار به پرستار با افزایش ۳۱% مرگ و میر همراه بود.
همچنین با نسبت ۱۰ بیمار به پرستار در مقایسه با ۴ بیمار به پرستار ۸۵% خطا در مراقبت‌های پرستاران افزایش می‌یابد.

به علاوه هر چه نسبت بیمار به پرستار افزایش یابد شکایات بیمار و همراه، مشاجره های کلامی بیمار و همراه با پرستاران، فرسودگی و نارضایتی شغلی، خطاهای مراقبتی و احساس ناامنی در بیماران افزایش می‌یابد.
برخی از عوارض مهم افزایش نسبت بیمار به پرستار در بخش همودیالیز
علاوه بر مشکلاتی که در صورت افزایش نسبت بیمار به پرستار در همه بخش‌ها ایجاد می‌شود، در بخش دیالیز به صورت اختصاصی مسایل قابل توجه و خطیری ممکن است دیده شود. یکی از این عوارض جدا شدن فیستولانیدل شریانی ـ وریدی است که باعث از دست رفتن مقدار زیادی از خون بیمار، بروز عوارض در بیماران و حتی ممکن است موجب مرگ شود به طوری که در سرعت جریان خون (BFR) cc/min 400 -300 احتمال از دست رفتن ۴۰% حجم خون در همان دقایق ابتدایی وجود دارد.
آمارها نشان می دهد که احتمال جدا شدن سوزن فیستولا در مراکزی که نسبت بیمار به پرستار بالا دارند، افزایش می‌یابد. در نتیجه در موارد بالا بودن تعداد بیماران، هم احتمال جدا شدن سوزن فیستولا وجود دارد و هم مراقبت و جلوگیری از عوارض بعد از آن به دلیل کم بودن نیروی پرستاری کاهش می‌یابد.
یکی دیگر از عوارض مهم در بخش‌های همودیالیز مخصوصاً در بیماران دارای کتتر ورید مرکزی، افزایش میزان عفونت در این بیماران است که به دلیل افزایش نسبت بیمار به پرستار و عدم رعایت استانداردهای لازم برای پیشگیری از عفونت اتفاق می‌افتد.
نسبت تعداد پرستار به جمعیت
ما تعداد پرستاران نسبت به ۱۰۰۰ نفر جمعیت را در کشورهای عضو سازمان همکاری و توسعه اقتصادی (OECD) که یک سازمان بین‌المللی با ۳۵ عضو است و اعضای آن متعهد به اصول اقتصاد آزاد هستند، بررسی نمودیم. در بین این کشورها بیشترین نسبت مربوط به کشور نروژ با عدد ۸۱/۱۷ است و کمترین نسبت مربوط به آفریقای جنوبی با عدد ۳۲/۱ پرستار به ازای ۱۰۰۰ نفر جمعیت کشور است. در مقایسه این کشورها با آمار پرستاران ایران که نرخ تقریبی ۵/۱ نفر پرستار به ازای ۱۰۰۰ نفر جمعیت کشور را داراست، ایران با اختلاف کمی پایین تر از ترکیه با عدد ۲ و برابر با کشور هند قرار می گیرد و اختلاف چندانی با آفریقای جنوبی ندارد.

نتیجه گیری
با توجه به نقش پرستار دیالیز و اهمیت مدیریت نیروی انسانی و همچنین وظایف گسترده‌ای که برای یک پرستار دیالیز در نظر گرفته‌شده است، امیدواریم در کشورمان شاهد تغییرات قابل توجهی در کاهش نسبت بیمار به پرستار باشیم تا هم پرستاران و هم بیماران از مزایای آن بهره‌مند شوند.

Reference:
• Amar A. Desai and etal. Clin J Am Soc Nephrol. Jul 2008; 3(4): 1066–۱۰۷۶٫
• Gillis.dec.anna. Nursing approach philadelphia. WB.sauunders co,2002.
• Swansberg&Swansberg. nursing management.2006.
• www.kidney.org
• www.renalservices.com
• https://plink.ir/IGnzz
• https://plink.ir/TeRMR